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Dyspepsie de l'adulte

code CISP-2 : D02 ; D03 ; D07

code CIM-10 : K30 ; R10.1

En résumé

résumé

  • Définition : douleur ou inconfort chronique centré sur l’épigastre.

  • Symptomatologie : brûlures épigastriques, satiété précoce, pesanteur épigastrique post-prandiale, ballonnement épigastrique, éructations excessives, nausées...

  • Distinguer :

    • la "dyspepsie non explorée" (par endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD)) ;

    • la "dyspepsie organique", causée par une pathologie organique ;

    • la "dyspepsie fonctionnelle", pour laquelle aucune pathologie organique n'a été retrouvée (au minimum après réalisation d'une EOGD).

  • Consensus quant à la réalisation d'une EOGD en première intention ​en cas d'âge > 45-50 ans, de signes d'alarme ou d'antécédent personnel ou familial de néoplasie digestive.

  • Pas d'attitude diagnostique consensuelle en première intention chez le sujet jeune, sans critère d'alarme et sans antécédent :

    • Traitement empirique par IPP pendant 4 à 8 semaines ;

    • EOGD d'emblée ;

    • recherche non invasive de Helicobacter pylori.

  • Pas d'attitude thérapeutique consensuelle concernant la dyspepsie fonctionnelle :​

    • Réévaluation des traitements potentiellement pourvoyeurs de syndrome dyspeptique ;

    • Réassurance du patient, prise en charge de l'anxiété éventuelle

    • Mesures hygiéno-diététiques ;

    • Traitements symptomatiques d'appoint ;

    • Traitements antiacides (hors AMM)

    • Traitements alternatifs de deuxième intention : prokinétiques, antidépresseurs... (hors AMM)

Stratégie de prise en charge

prise en charge

DYSPEPSIE :

​

  • Syndrome défini par une douleur ou un inconfort chronique centré sur l’épigastre.

  • Symptômes (critères de Rome IV) :

    • brûlures / douleurs épigastriques (assez sévères pour perturber les activités habituelles) ;

    • satiété précoce (assez sévère pour empêcher de finir un repas "normal") ;

    • pesanteur / plénitude épigastrique post-prandiale (assez sévère pour perturber les activités habituelles) ;

    • ballonnement épigastrique ;

    • éructations excessives ;

    • nausées.​

1) ÉLIMINER LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :​​

  • En cas de pyrosis et/ou de régurgitations prédominants, un reflux gastro-œsophagien (RGO) est plus probable ;

  • Éliminer une cause médicamenteuse (prise d'AINS notamment) ;

  • Éliminer une cause métabolique ou systémique (endocrinopathie, diabète...) ;

  • Éliminer une pathologie biliaire...

​​

Pour cela, et selon le contexte et l'examen clinique, peuvent être réalisés :

  • un bilan biologique initial ;

  • une imagerie abdominale (échographie / scanner / IRM).

2) PRISE EN CHARGE D'UNE DYSPEPSIE NON EXPLORÉE :​

  • "Non explorée" signifie "non explorée par endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD)".

  • En cas de pathologie digestive probable (signes d'alarme, âge > 45-50 ans, antécédent personnel ou familial de néoplasie digestive), une EOGD est à réaliser en première intention.

  • Dans les autres cas, où une dyspepsie dite "fonctionnelle" est plus probable, la stratégie de prise en charge n'est pas consensuelle. Trois options sont possibles en première intention :

    • traitement empirique par IPP simple dose pendant 4 à 8 semaines, avec réalisation d'une EOGD en cas d'échec ou de récidive à l'arrêt ;

    • EOGD d'emblée, avec recherche de Helicobacter pylori ;

    • recherche non invasive de Helicobacter pylori, puis :

      • si positive : traitement d'éradication probabiliste ​ou EOGD ;

      • si négative : essai de traitement par IPP ou EOGD.

Prise en charge de la dyspepsie non explorée chez l'adulte

(1) Essai IPP simple dose pendant 4 à 8 semaines Hors AMM :

ESOMEPRAZOLE 20mg / LANSOPRAZOLE 15mg / OMEPRAZOLE 10mg / PANTOPRAZOLE 20mg / RABEPRAZOLE 10mg

1 prise par jour, de préférence le matin à jeun

​

(2) Endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD) avec biopsies antrales et fundiques systématiques :

  • Permet de visualiser une éventuelle pathologie organique et de la biopsier

  • Permet de rechercher Helicobacter pylori 

  • Permet, en cas de présence de Helicobacter pylori, de réaliser un antibiogramme pour un traitement antibiotique adapté (ce qui n'est pas possible avec les méthodes non invasives)

​​

(3) Test non invasif de détection de Helicobacter pylori, par (au choix) :

  • Sérologie

  • Test respiratoire à l'urée marquée au 13C :

    • non remboursé dans cette indication ;

    • à réaliser au moins 2 semaines après l'arrêt des antisécrétoires gastriques (IPP ou anti-H2)

  • Recherche d'antigène fécal :

    • non remboursée ;

    • à réaliser au moins 2 semaines après l'arrêt des antisécrétoires gastriques (IPP ou anti-H2)

​​

En cas de positivité du test, se discute :

  • soit la réalisation d'une EOGD,

  • soit un traitement d'éradication probabiliste avec contrôle de l'éradication au moins 4 semaines après la fin des antibiotiques et au moins 2 semaines après l'arrêt des antisécrétoires gastriques (IPP ou anti-H2), par un test respiratoire à l'urée marquée au 13C ou par la recherche d'antigène fécal (non remboursée).

​

3) PRISE EN CHARGE D'UNE "DYSPEPSIE ORGANIQUE" :​

4) PRISE EN CHARGE D'UNE "DYSPEPSIE FONCTIONNELLE" :​

"Dyspepsie fonctionnelle" = aucune pathologie organique retrouvée, au minimum après réalisation d'une EOGD

​

  • Symptômes gênants présents sur les 3 derniers mois et ayant débutés il y a au moins 6 mois.​

  • La classification de Rome IV distingue deux grands syndromes au sein de la "dyspepsie fonctionnelle" :

    • le syndrome de douleur épigastrique (EPS) : symptômes plutôt indépendants des repas, voire même parfois soulagés par la prise alimentaire ;

    • le syndrome de détresse post-prandial (PDS) : symptômes déclenchés par les repas.

  • Association fréquente avec le syndrome de l'intestin irritable (SII) et le reflux gastro-œsophagien (RGO).

  • Il n'existe pas de stratégie de prise en charge diagnostique et thérapeutique consensuelle.

  • Il existe un effet placebo non négligeable chez les patients dyspeptiques.

  • En cas de persistance des symptômes malgré un essai de traitement, certaines explorations pourront se discuter avec le gastro-entérologue, en deuxième intention et selon le contexte, pour rechercher une autre pathologie : 

    • RGO de présentation atypique (pH-(imédance)métrie) ;

    • Syndrome de l'intestin irritable (SII)...

RÉASSURANCE DU PATIENT

  • Rassurer le patient en l'informant de la bénignité de ses symptômes

  • Prendre en charge l'anxiété en tant que telle si elle figure au premier plan

  • En cas d'échec de la prise en charge médicamenteuse, l'hypnose, les psychothérapies et les thérapies comportementales peuvent parfois s'avérer utiles.

MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

  • Pas de régime spécifique, ni trop strict, mais les aliments identifiés comme facteur déclenchant des symptômes par le patient peuvent être exclus, en évaluant la réponse.

  • ​Selon les cas, on pourra essayer une éviction temporaire des aliments acides, épicés, hypercaloriques ou riches en fibres.
  • Les aliments très gras sont déconseillés car ils ralentissent la vidange gastrique.​
  • Il convient aussi de limiter les boissons gazeuses, les chewing-gums, les excitants (café, thé) et les boissons alcoolisées.

  • Les repas doivent être pris de façon détendue, lentement et à heures régulières.

  • Il est important de bien mastiquer les aliments, de boire suffisamment mais sans excès.

  • Il faut éviter la position allongée après les repas et les vêtements trop serrés au niveau abdominal.

RÉÉVALUATION DES TRAITEMENTS

  • Réévaluer les traitements pris par le patient, notamment ceux pris en automédication ;

  • Puis arrêter les traitements non indispensables qui pourraient être responsables des symptômes dyspeptiques (AINS notamment).

RECHERCHE ET ÉRADICATION DE H. PYLORI

En cas de test positif :

  • Traitement d'éradication, si possible adapté à l'antibiogramme

  • Contrôle de l'éradication systématique (au moins 1 mois après la fin du traitement)

​​

NB : En cas de résolution des symptômes perdurant au-delà de 6 mois après le traitement d'éradication, la dyspepsie est dite "associée à Helicobacter pylori", plutôt que "fonctionnelle".

MÉDICAMENTS ANTI-ACIDES :

  • Antiacides Hors AMM

  • Anti-H2 Hors AMM

  • IPP Hors AMM

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) n'ont pas d'indication AMM pour la dyspepsie, et ce, d'autant moins pour une utilisation au long cours.

Cependant plusieurs attitudes thérapeutiques existent, telles que :

  • Essai d'un IPP simple dose (1 prise le matin à jeun) pendant 4 à 8 semaines ; IPP double dose (1 prise matin et soir avant les repas) en cas d'inefficacité.

  • Stratégie progressivement croissante : essai d'un antiacide, puis d'anti-H2 si insuffisant, puis d'IPP si insuffisant.

  • Stratégie progressivement décroissante : IPP puis anti-H2 puis antiacide.

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX SYMPTOMATIQUES D'APPOINT (classés en fonction de leur indication AMM)

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX ALTERNATIFS Hors AMM

Alternatives thérapeutiques à discuter avec le gastro-entérologue : prokinétiques, antidépresseurs (tricycliques, inhibiteur de la recapture de la sérotonine)...

Outils d'aide à la consultation et information du patient

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Date de création : 14/05/2020

Date de dernière mise à jour : 14/05/2020

Date de dernière révision : 14/05/2020

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