Cancer de l'estomac

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code CISP-2 : D74

code CIM-10 : C16

Épidémiologie

épidémio

- 6 500 nouveaux cas chaque année en France, dont environ 65% d’hommes et 61% de personnes âgées de plus de 65 ans.

L’incidence a baissé au cours de ces 30 dernières années.

- L’adénocarcinome est la forme histologique la plus fréquente, touchant plus de 90 % des patients.

Les autres tumeurs gastriques comprennent des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), des tumeurs endocrines ou des lymphomes.

- C’est un cancer de pronostic intermédiaire : la survie relative à 5 ans est de 59 % pour les formes localisées, de 21 % pour les formes locorégionales et 2 % pour les formes métastatiques. Le cancer proximal a un pronostic moins bon que le cancer distal.

Le taux de mortalité par cancer de l’estomac a diminué de moitié sur les 30 dernières années.

- Les principaux facteurs de risque reconnus sont les suivants :

gastrite chronique principalement secondaire à l’infection par Helicobacter pylori ;
gastrite atrophique auto-immune de la maladie de Biermer ;
tabagisme ;
alimentation salée et fumée (riche en nitrates) et pauvre en légumes et fruits frais ;
infection à EBV (Epstein-Barr Virus) ;
antécédent de gastrectomie partielle ancienne (par le biais du reflux biliaire : ce risque augmente à partir de 10-15 ans après l’intervention) ;
histoire familiale de cancer gastrique (prédisposition familiale évoquée dans 10 à 30 % des cas) ;
facteurs héréditaires (1 à 3 % des cancers gastriques sont héréditaires et touchent le plus souvent le sujet jeune) : cancer colorectal héréditaire non polyposique ou syndrome de Lynch ; cancer gastrique diffus héréditaire (mutation du gène codant pour la protéine E- cadhérine).

- Un modèle, généralement accepté pour l’adénocarcinome gastrique décrit une progression de la gastrite chronique à la gastrite chronique atrophique, puis à la métaplasie intestinale et la dysplasie avant la transformation éventuelle en adénocarcinome.

Présentation clinique

clinique

Signes cliniques pouvant faire évoquer un cancer de l'estomac :

des épigastralgies ;
des nausées et vomissements répétés ;
une altération de l’état général (anorexie, asthénie, amaigrissement) ;
une hémorragie gastro-intestinale et/ou anémie chronique ;
une dysphagie, généralement semi-récente, chronique et progressive.

Plus rarement :

lors de la surveillance d’une gastrite biermérienne ;
devant une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire (dans le cas d’un syndrome paranéoplasique) ;
lors d’un examen d’imagerie.

Confirmation diagnostique

Toute suspicion diagnostique de cancer de l'estomac justifie une endoscopie œsogastrique avec biopsies multiples pour examen anatomo-pathologique et recherche d'une infection à Helicobacter pylori (sur biopsies antrales).

NB : Les marqueurs tumoraux (antigène carcino-embryonnaire (ACE) et cancer antigen 19–9 (CA19–9)) ne sont pas utiles pour le diagnostic initial.

Bilan d'extension

extension

Examens systématiquement réalisés :

- Examen clinique complet, notamment recherche :

d’une ascite ;
de symptômes évoquant une anémie ;
de masse abdominale ;
d’adénopathies sus-claviculaires ;
d’un nodule de carcinose dans le cul de sac de Douglas (toucher rectal).

- Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste : nécessaire pour le bilan de résécabilité et la recherche de métastases hépatiques, pulmonaires ou ovariennes. Grade C

Ses performances pour préciser l’extension ganglionnaire et pariétale sont inférieures à celles de l’écho-endoscopie.

La dilatation gastrique à l’eau sensibilise l’examen pour évaluer l’infiltration tumorale pariétale et détecter des adénopathies périgastriques.

Examens non systématiques (demandés selon les cas) :

- Échoendoscopie notamment pour l’évaluation de l’envahissement pariétal et ganglionnaire.

- Laparoscopie exploratrice avec cytologie péritonéale : utile en cas de tumeur volumineuse, dont la résécabilité est douteuse sur le scanner, ou de type diffus ; pour diagnostiquer une carcinose péritonéale limitée ou de petites métastases hépatiques périphériques.

Grade C

- Echographie abdominale : elle peut aider à caractériser des images hépatiques dépistées au scanner. Accord d'experts Elle peut mettre en évidence des signes directs (nodules) ou indirects (minimes épanchements péritonéaux) de carcinose péritonéale.

- IRM hépatique

- TEP-scan, sa place dans la prise en charge des adénocarcinomes gastrique n’est pas définie et sa prescription doit être discutée au cas par cas. Accord d'experts

- Scintigraphie osseuse, en cas de signes d’appel de métastase osseuse.

- Scanner cérébral ou mieux IRM cérébrale, en cas de signes d’appel de métastase cérébrale.

Bilan pré-thérapeutique

pré-thérapeutique

Le bilan pré-thérapeutique identifie les comorbidités et évalue la faisabilité des différentes options thérapeutiques. Ces éléments guident la décision thérapeutique.

- Identification des comorbidités :

Les examens suivants sont à réaliser en fonction du traitement envisagé :

une évaluation de l’état général (classification OMS, score ASA) ;
score G8 si patient âgé de plus de 70 ans, puis évaluation onco-gériatrique si score inférieur ou égal à 14/17 ;
un bilan nutritionnel clinique et biologique (pourcentage d'amaigrissement, protidémie, albuminémie, pré-albuminémie, IMC, indice de Buzby) ;
une recherche de signes de cirrhose, notamment de signes d’hypertension portale à l’endoscopie ;
une évaluation cardiovasculaire (ECG, échocardiographie ou scintigraphie cardiaque), si une chimiothérapie cardiotoxique est envisagée
une évaluation pulmonaire (EFR) en fonction du terrain si une chirurgie avec thoracotomie est envisagée
une consultation d’aide au sevrage tabagique et/ou alcoolique (si pertinente), pour améliorer l’efficacité et la sécurité des traitements ;
un bilan sanguin (hémogramme, tests de la fonction rénale et hépatique).

- Prise en compte des facteurs pronostiques :

Les facteurs pronostiques qui doivent être pris en compte dans la décision thérapeutique pluridisciplinaire du cancer de l’estomac sont :

le stade tumoral TNM clinique qui est déterminé à partir du scanner et/ou de l'écho-endoscopie ;
l’âge physiologique, l’état général et nutritionnel ;
les comorbidités.

- Immuno-histochimie :

Le bilan comprend une détermination du statut du récepteur HER-2 en cas d’un bilan d’extension évoquant une forme métastatique de cancer de l'estomac. Cet examen se fait sur biopsie gastrique.

- Marqueurs tumoraux :

Aucune étude méthodologiquement correcte n’a été réalisée sur l’utilité du dosage des marqueurs tumoraux. Leur dosage est optionnel lorsqu’ils peuvent être utiles à l’évaluation d’une thérapeutique. Accord d'experts

Prise en charge thérapeutique

PEC

Stratégie de prise en charge thérapeutique :

- adaptée à la situation du patient, suivant les résultats des bilans diagnostique et pré-thérapeutique ;

- basée sur l'avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) ;

- présentée au patient lors d'une consultation d'annonce dédiée (accord mutuel).

La prise en charge thérapeutique peut comporter selon les cas :

- les traitements endoscopiques :

curatifs : mucosectomie ou dissection sous-muqueuse
symptomatiques : pose d'une endoprothèse en cas de tumeur sténosante, hémostase en cas de tumeur hémorragique...

- la chirurgie d'exérèse :

gastrectomie totale en cas de cancers proximaux, cancers du corps gastrique et linites antrales Accord d'experts ;
gastrectomie des 4/5 en cas de cancers de l'antre non linitiques Grade A ;

puis rétablissement de continuité

- le curage ganglionnaire (généralement curage D2 sans splénectomie)

- la radiothérapie (généralement, radiothérapie externe 5 jours par semaine pendant 5 semaines)

- la chimiothérapie

- la prise en charge nutritionnelle

- les soins de confort

- Le médecin traitant doit établir le protocole de soins de prise en charge à 100% dans le cadre d'une ALD 30 (affection de longue durée)

Classification TNM

pT - Tumeur primitive

pTx : Tumeur non évaluable

pT0 : Pas de signe de tumeur primitive

pTis : Tumeur intra-épithéliale sans invasion de la lamina propria, dysplasie de haut grade

pT1 : Tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse (cancer superficiel)

pT1a : tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse

pT1b : tumeur envahissant la sous muqueuse

pT2 : Tumeur étendue à la musculeuse

pT3 : Tumeur envahissant la sous séreuse (y compris ligament gastro-colique ou gastro-hépatique ou grand épiploon)

pT4 : Tumeur envahissant la séreuse ou les organes adjacents

pT4a : tumeur envahissant la séreuse (péritoine viscéral)

pT4b : tumeur envahissant un organe ou une structure de voisinage (rate, côlon transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, intestin grêle, rétropéritoine)

L’envahissement de l’œsophage ou du duodénum n’est pas considéré comme l’envahissement d’un organe adjacent.

pN - Adénopathies régionales

pNx : ganglions non évaluables

pN0 : pas d’envahissement ganglionnaire (noter combien de ganglions ont été examinés)

pN1 : 1 à 2 ganglions régionaux métastatiques

pN2 : 3 à 6 ganglions régionaux métastatiques

pN3 : 7 ou plus ganglions régionaux métastatiques

pN3a : 7 à 15 ganglions régionaux métastatiques

pN3b : 16 ou plus ganglions régionaux métastatiques

pM - Métastases à distance

pM0 : Pas de métastase à distance

pM1 : Présence de métastase(s) à distance (dont ganglions rétro-pancréatiques, mésentériques, para-aortiques, sus-claviculaires)

Stratégie thérapeutique générale selon le stade

Stade

TNM

Traitement de 1ère ligne de référence

- pTis N0 M0

Traitement endoscopique :

par mucosectomie le plus souvent ;
par dissection sous-muqueuse en cas de lésions de plus de 10 mm.

- pT1 N0 M0

Deux options thérapeutiques se discutent : le traitement endoscopique (mucosectomie ou dissection sous-muqueuse) et la chirurgie.

En général :

en cas de lésion T1a : traitement endoscopique (ou chirurgie d'exérèse + curage ganglionnaire)
en cas de lésion T1b : chirurgie d'exérèse + curage ganglionnaire

IIA-B

IIIA-B-C

- pT1 N1 M0

- pT2 Nx M0

- pT3 Nx M0

- pT4 Nx M0

- OPÉRABLES :

Chimiothérapie péri-opératoire FLOT* (4 cures pré- et post-opératoires) Grade A

ET chirurgie d'exérèse Grade A + curage ganglionnaire Grade B

- NON OPÉRABLES :

Chimiothérapie et radiothérapie palliatives

OU Radio-chimiothérapie exclusive

OU Traitements symptomatiques

* FLOT : Docétaxel, Oxaliplatine, Acide folinique et 5FU continu sur 24h

tout pT,

tout pN,

métastatique

SI SCORE OMS ≤ 2 :

Chimiothérapie palliative : le choix du type de chimiothérapie est fonction de l’âge, de l’état général et du statut HER2 de la tumeur

+/- chirurgie palliative

+/- traitement endoscopique (par exemple : pose d'endoprothèse en cas de sténose empêchant l'alimentation ; traitement hémostatique)

+/- radiothérapie hémostatique

+/- traitements symptomatiques palliatifs

Suivi

suivi

- Durant les cinq premières années, le suivi est le plus souvent assuré par l’équipe spécialisée en lien avec le médecin traitant.

- Les principaux objectifs du suivi sont :

détecter le plus tôt possible les signes d’une éventuelle récidive ou d’un second cancer ;
détecter et traiter d’éventuels effets indésirables tardifs des traitements ;
surveiller la qualité de vie et l'état nutritionnel du patient et organiser les soins de support nécessaires ;
aider au sevrage du tabac et de l’alcool si nécessaire ;
apporter un soutien psychologique et aider à la réinsertion socio-professionnelle.

Situation

Suivi adapté

Surveillance standard

Accord d'experts

Surveillance uniquement après traitement curatif chez les malades éligibles à un traitement efficace en cas de récidive (chirurgie, radiothérapie et/ou chimiothérapie).

Chez les patients métastatiques, la surveillance est adaptée au contexte clinique et sera fonction du projet thérapeutique.

Type de surveillance :

- examen clinique :

avec notamment contrôle du poids, évaluation des séquelles et des complications tardives et recherche de signes de récidive ;
tous les 3 à 6 mois pendant les 3 premières années, puis tous les 6 mois pendant 2 ans.

- NFS (si gastrectomie totale) : 1 fois par an

- examens orientés en fonction de la symptomatologie clinique

- dosage des marqueurs tumoraux (ACE, CA 19.9) si élevés initialement (optionnel)

- scanner TAP de référence post-thérapeutique dans les 3 mois suivant la fin du traitement (optionnel)

- puis imagerie :

soit échographie abdominale tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans

+ radiographie thoracique tous les ans

soit scanner thoraco-abdominal tous les 6 mois pendant 3 ans puis échographie abdominale + radiographie thoracique tous les ans

Surveillance endoscopique

- N'est pas recommandée en cas de gastrectomie totale.

- Est recommandée au moins une fois par an pour les tumeurs superficielles après gastrectomie partielle ou résection endoscopique, avec coloration au bleu ou virtuelle.

- Chez les patients guéris après gastrectomie partielle, une surveillance endoscopique après 10 ans est nécessaire afin de détecter une ré-évolution sur le moignon gastrique.

- Chez un patient traité pour un cancer de l’estomac par gastrectomie partielle, il est essentiel de rechercher et de traiter une infection à Helicobacter pylori pour empêcher le développement d’un cancer de l’estomac sur le moignon restant. Le diagnostic de l’infection doit être fait à l’occasion de l’endoscopie.

En cas de

gastrectomie totale :

Supplémentation vitaminique

- Supplémentation systématique en vitamine B12 (+/- folates) :

soit par voie orale (efficace et suffisante généralement) :

> soit une dose quotidienne de 350 μg,

> soit un apport hebdomadaire de 1000 μg

soit par voie parentérale : 1000 μg tous les 1 à 3 mois

- Si le dosage de vitamine B12 en préopératoire et postopératoire immédiat est normal, l'administration per os de vitamine B12 est possible.

- En cas de carence préopératoire de vitamine B12 ou si chute importante en postopératoire : passer à la forme intra-musculaire.

- Il faut contrôler tous les 6 mois le taux de vitamine B12, si le dosage chute, repasser à la forme parentérale (1000 μg/IM/mois +/- folates).

En cas de

splénectomie :

Prévention des infections

Vaccinations :

Lorsqu'une splénectomie est prévue dès la consultation préopératoire, il est souhaitable de réaliser les vaccinations au moins 15 jours avant la chirurgie et idéalement entre 2 à 6 semaines avant la chirurgie.

Si les vaccinations n'ont pu être réalisées avant la splénectomie, les faire dans les 10 à 30 jours qui suivent.

Il n’existe aucune contre-indication vaccinale chez les sujets aspléniques.

Les schémas vaccinaux recommandés sont ceux de la population générale, à l’exception des vaccinations contre les bactéries encapsulées (Hib, pneumocoque, méningocoque) qui nécessitent une optimisation afin d’assurer une protection maximale :

> Vaccin antiméningococcique (A+C+Y+W-135) :

MENVEO® ou NIMENRIX® : 2 doses à 6 mois d'intervalle

> Vaccin antiméningococcique B :

BEXSERO® : 2 doses à 1 mois d'intervalle

> Vaccin antipneumococcique :

1 dose de PREVENAR 13® puis 1 dose de PNEUMOVAX®, 2 mois plus tard

> Vaccin anti-Haemophilus influenzae de type b :

1 dose ACT-HIB® (ou vaccin pentavalent combinant anti-diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche et Haemophilus type b, si non à jour) Hors AMM

> Vaccin antigrippal saisonnier :

1 dose tous les ans

Antibioprophylaxie par pénicilline V :

ORACILLINE® 1 cp à 1 MUI 2 fois/j pendant au moins 2 ans après la splénectomie

En cas d'allergie aux pénicillines : érythromycine : 500 mg/j en 1 prise

Antiagrégant plaquettaire si taux de plaquettes reste > 1 000 000/mm3

Recherche d'une prédisposition familiale

familial

- La recherche d’une infection à Helicobacter pylori est recommandée, chez les apparentés au premier degré des patients atteints de cancers gastriques, chez lesquels il existe une augmentation démontrée du risque de cancer gastrique.

- Les deux principales formes héréditaires de cancers gastriques connues correspondent aux formes héréditaires des cancers gastriques de type diffus associées aux mutations du gène CDH1 et au syndrome de Lynch (type intestinal le plus souvent).

- Le cancer gastrique fait également partie du spectre d’autres syndromes de prédisposition héréditaires aux cancers qui doivent être systématiquement évoqués lorsque le diagnostic n’est pas déjà établi :

polyposes adénomateuses colorectales (liées à APC ou à MUTYH) ;
polypose juvénile (liée à SMAD4 ou à BMPR1A) ;
syndrome de Peutz-Jeghers (gène STK11/LKB1) ;
maladie de Cowden (gène PTEN) ;
syndrome de Li-Fraumeni (gène TP53) ;
forme héréditaire d’adénocarcinomes gastriques de type intestinal avec polypose fundique glandulokystique dysplasique (GAPPS syndrome).

Situation clinique

Suspicion

Conduite à tenir

Situation clinique

Suspicion

Conduite à tenir

Situation clinique

Suspicion

Conduite à tenir

Sujet ayant une forme héréditaire de cancer gastrique

Sujets apparentés au premier degré (père/mère, frères/sœurs, enfants) d'un sujet ayant un cancer gastrique

Infection à Helicobacter pylori

- 80 % des cancers de l’estomac sont dus à une infection à Helicobacter pylori (qui s’acquiert dans l’enfance et persiste toute la vie).

- Les apparentés au premier degré des personnes ayant un cancer de l’estomac, ont un risque de cancer de l’estomac doublé voire triplé par rapport au risque de la population générale.

- La recherche puis l’éradication de Helicobacter pylori constituent une méthode de prévention efficace contre le cancer gastrique.

- La recherche chez les apparentés doit être proposée le plus tôt possible, selon les modalités suivantes :

pour les sujets asymptomatiques de moins de 45 ans : sérologie Helicobacter pylori (éventuellement test respiratoire à l'urée marquée), puis endoscopie digestive haute avec biopsies en cas de positivité ;
pour les sujets symptomatiques et/ou de plus de 45 ans : endoscopie digestive haute avec biopsies.

La vérification de l’éradication de la bactérie Helicobacter pylori est réalisée par un test respiratoire à l’urée marquée (4 semaines après l’arrêt de l’antibiothérapie et 2 semaines après l’arrêt du traitement IPP).

Au moins 2 cas de cancers gastriques chez des apparentés au premier ou au deuxième degré, dont au moins 1 correspond à un type diffus prouvé histologiquement, quels que soient les âges au diagnostic

Au moins 1 cas de cancer gastrique diffus diagnostiqué à un âge inférieur à 40 ans

Association chez 1 individu ou chez 2 apparentés d’un cancer gastrique diffus et d’un carcinome mammaire lobulaire infiltrant, dont au moins 1 cas est diagnostiqué à un âge < 50 ans

Cancer gastrique diffus diagnostiqué dans un contexte d’antécédent personnel et/ou familial de fente labiale ou palatine.

Lésions diffuses d’adénocarcinome intra-épithélial à type de foyers ou d’extensions pagétoïdes de cellules en bague à chaton (signet ring cells)

Mutation du gène de la cadhérine E (CDH1)

1) Consultation d'oncogénétique à la recherche de la mutation du gène CDH1

2) Chez les patients porteurs d'une mutation du gène CDH1 :

> prise en charge multidisciplinaire

> proposition de gastrectomie totale prophylactique (compte tenu des difficultés et de l'absence d'efficacité démontrée de la surveillance endoscopique, de l'absence de traitement médical préventif permettant de diminuer le risque de cancer et de la gravité des risques carcinologiques, une gastrectomie totale prophylactique doit être systématiquement envisagée chez les individus porteurs d'une mutation du gène CDH1)

Sujet ayant un cancer gastrique diagnostiqué à un âge inférieur à 60 ans

Sujet ayant un cancer gastrique et un antécédent personnel ou familial (≥ 1 apparenté au 1er degré) de cancer du spectre du syndrome de Lynch : côlon/rectum ; endomètre ; ovaire ; bassinet/uretère ; voies biliaires ; pancréas

Syndrome de Lynch

1) Étude tumorale avec recherche d’une instabilité des microsatellites et/ou d’une perte d’expression des protéines MMR

2) En cas de mise en évidence d’une instabilité des microsatellites et/ou d’une perte d’expression des protéines MMR (renforçant la présomption clinique de syndrome de Lynch) :

Consultation d'oncogénétique et étude moléculaire à la recherche d’une mutation constitutionnelle des gènes MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2).