Gastro-entérite aiguë (GEA) infectieuse
code CISP-2 : D73
code CIM-10 : A00 - A09
En résumé
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Différents tableaux cliniques et différents agents infectieux en cause :
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Syndrome diarrhéique ou gastro-entéritique (selles liquides mais fécales, non sanglantes) : Causes virales +++, parfois formes peu sévères de diarrhées bactériennes ou parasitaires, prise d'antibiotiques
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Syndrome cholériforme (selles hydriques, afécales, fréquentes) : Escherichia coli entéro-toxinogènes (ECET) responsables de la "turista" et Vibrio cholerae, responsable du choléra
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Syndrome dysentérique (selles glairo-sanglantes) : Diarrhées bactériennes +++ (Shigelles, Salmonelles, Campylobacter, Yersinia...). En cas de fièvre absente ou peu élevée, penser aux Escherichia coli entéro-hémorragiques producteurs de "shiga-toxin" (ECEH ou STEC) et à l'amibiase.
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Orientation étiologique en fonction de la clinique et du contexte : Contexte épidémique ? Toxi-infection alimentaire collective (TIAC) ? Voyage récent ? Prise récente d'antibiotiques ? Hospitalisation récente ?
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Diagnostics différentiels à éliminer : GEA non infectieuses (diarrhées inflammatoires, médicameuteuses, tumorales...) ; causes chirurgicales...
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Examens à visée diagnostique non systématiques, fonction du contexte clinique : Coproculture, examen parasitologique des selles (EPS), recherche de toxines de C. difficile, recherche spécifique de ECEH...
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Principales complications : déshydratation, sepsis
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Critères d'hospitalisation : déshydratation sévère, réhydratation orale impossible, signes de sepsis, décompensation d'une comorbidité, diarrhée fébrile au retour d'un voyage en zone d'endémie palustre, syndrome occlusif, isolement social.
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Traitement :
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Réhydratation +++ : utilisation de solutés de réhydratation orale (SRO), surtout chez les nourrissons et jeunes enfants ; voie IV si nécessaire.
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Réalimentation précoce
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Traitements symptomatiques non systématiques. De plus, les ralentisseurs du transit (lopéramide) sont contre-indiqués en cas de dysentérie (selles glairo-sanglantes, fièvre élevée), d'entérocolite à bactéries invasives, de colite pseudo-membraneuse.
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Antibiothérapie non systématique. Il n'est pas rare que le patient ait guéri spontanément au moment du résultat de la coproculture, même en cas de diarrhée bactérienne.
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En détail
Tableaux cliniques :
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Syndrome diarrhéique ou gastro-entéritique :
Les selles sont liquides mais fécales, non sanglantes, sans glaires, accompagnées de douleurs abdominales, parfois de vomissements et d’une fièvre peu élevée.
Virus +++ : rotavirus, norovirus, astrovirus...
Bactéries : Escherichia coli entéro-pathogènes (ECEP), Escherichia coli entéro-toxinogène (ECET), salmonelles, shigelles, vibrionaceae, Campylobacter, Yersinia, entérotoxine staphylococcique, Clostridium perfringens, Bacillus cereus...
Parasites : Giardia, amibes, anguillules, cryptosporidies,
Au cours de la prise d’antibiotiques à large spectre chez l’adulte et l’enfant, un syndrome diarrhéique banal peut survenir (dysbiose). Il disparaît sans traitement à l’arrêt des antibiotiques.
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Syndrome cholériforme :
Les selles sont afécales, hydriques et très fréquentes. Elles ne contiennent ni pus ni sang car il n’y a pas d’effraction de la muqueuse mais une sécrétion hydro-électrolytique par la muqueuse sous l’action de toxines. Microscopiquement, on n’observe pas de polynucléaires, ni de globules rouges.
Le risque est la déshydratation aiguë.
Les diarrhées hydriques sont surtout dues aux Escherichia coli entéro-toxinogènes (ECET), responsables de la "turista" et à Vibrio cholerae.
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Syndrome dysentérique :
Les selles sont glairo-sanglantes ou réduites à des glaires sanguinolentes (« crachat rectal ») émises fréquemment, accompagnées de ténesme, d’épreintes, de vomissements et parfois de fièvre.
Bactéries +++ : shigelles / Escherichia coli entéro-invasifs (ECEI), salmonelloses non typhoïdiques, Campylobacters, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli entéro-hémorragiques (ECEH).
Parasites : Entamoeba histolytica, responsable d'une amœbose intestinale (pas de fièvre).
Examens de selles :
À réaliser avant antibiothérapie
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Coproculture "standard" : indiquée en cas de dysentérie, de TIAC fébrile, de retour des tropiques, de signes de gravité, de terrain à risque (immunodépression), de persistance des symptômes.
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Examen parasitologique des selles (EPS) : indiqué après un séjour en zone d'endémie (recherche de Giardia et Entamoeba histolytica notamment).
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Recherche de toxines de Clostridioides difficile : indiquée en cas de diarrhée associée aux soins, de diarrhée survenant dans les 3 mois après une antibiothérapie, de diarrhée sans cause retrouvée. Attention, pas de valeur diagnostique chez l'enfant de moins de 2 ans (portage asymptomatique fréquent) et aucun intérêt pour le contrôle de la guérison.
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Recherche de Escherichia coli entéro-hémorragiques (ECEH) : indiquée en cas de selles sanglantes avec peu ou pas de fièvre (enfants surtout).
Critères d'hospitalisation :
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signes de sepsis ;
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déshydratation sévère ;
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réhydratation orale impossible (vomissements incoercibles, refus de boire) ;
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diarrhée fébrile au retour d'un voyage en zone d'endémie palustre ;
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syndrome occlusif ;
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décompensation ou risque élevé de décompensation d'une comorbidité ;
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fièvre (T ≥ 38,0°C) chez le nourrisson de moins de 3 mois ou chez la femme enceinte ;
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prise en charge sécuritaire à domicile non garantie.
Traitement :
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Réhydratation +++ : utilisation de solutés de réhydratation orale (SRO), surtout chez les nourrissons et jeunes enfants, mais également chez les personnes âgées ; en cas de déshydratation sévère ou d'échec de le réhydratation orale, une réhydratation entérale (par sonde naso-gastrique) ou intraveineuse sera entreprise.
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Réalimentation précoce : aucun régime particulier n'a fait la preuve de son efficacité mais il est d'usage de conseiller d'éviter, à la phase aiguë, les aliments trop gras, trop riches en fibres, difficiles à digérer ou connus pour être laxatifs. Une diète de 4 à 6 heures doit être observée en cas de déshydratation mais l'alimentation habituelle doit ensuite être reprise.
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Traitements symptomatiques : non systématiques. De plus, les ralentisseurs du transit (lopéramide) sont contre-indiqués en cas de dysentérie (selles glairo-sanglantes, fièvre élevée), d'entérocolite à bactéries invasives, de colite pseudo-membraneuse liée à la prise d'antibiotiques à large spectre.
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Antibiothérapie : non systématique. Il n'est pas rare que le patient ait guéri spontanément au moment du résultat de la coproculture, même en cas de diarrhée bactérienne. Une antibiothérapie probabiliste sera notamment indiquée en cas de dysentérie fébrile, de formes sévères ou bactériémiques, de terrain à risque (immunodépression surtout), de certaines bactéries invasives telles que les shigelles.
Critères - Merci de répondre aux questions afin de voir la stratégie de prise en charge adaptée
Sélectionnez le groupe d'âge dans lequel se trouve votre patient :
Sélectionnez le tableau clinique présenté par le nourrisson :
Quel est le pourcentage de perte de poids ?
Quel est le pourcentage de perte de poids ?
L'enfant présente-t-il un ou des critères d'hospitalisation suivants ?
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TERRAIN FRAGILE :
- Immunodépression, drépanocytose, nourrisson né prématuré...
- Pathologie chronique décompensée ou à risque de décompensation (diabète, insuffisance rénale chronique, insuffisance surrénale…) ;
- Conditions d’une prise en charge sécuritaire à domicile non garanties (compétence des parents, isolement...).
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SIGNES DE DÉSHYDRATATION SÉVÈRE (ou risque d’évolution rapide vers celle-ci)
et/ou SIGNES DE SEPSIS GRAVE (voire de choc septique), tels que :
- Score CDS (Clinical Dehydration Scale) ≥ 5
- Troubles neurologiques : léthargie, convulsions...
- Troubles respiratoires : tachypnée, signes de lutte respiratoire ;
- Troubles cardiovasculaires : collapsus ;
- Signes cutanéomuqueux : allongement du temps de recoloration cutanée (TRC > 3 sec), extrémités froides et cyanosées, pli cutané, bouche/langue sèches, yeux excavés, absence de larmes, dépression de la fontanelle chez le nourrisson ;
- Signes rénaux : oligo-anurie ;
- Incapacité à boire, échec de la réhydratation orale ;
- Vomissements incoercibles ou bilieux.
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INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE : doute sur une pathologie sous-jacente, notamment une possible cause chirurgicale.
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RETOUR DE VOYAGE :
- Diarrhée fébrile survenant dans les 2 mois suivant le retour d’un voyage en zone d’endémie palustre ;
- Selles aqueuses (« eau de riz ») profuses survenant dans la semaine suivant le retour d’un voyage en zone à risque de choléra.
L'enfant présente-t-il un ou des critères d'hospitalisation suivants ?
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TERRAIN FRAGILE :
- Immunodépression, drépanocytose, neutropénie...
- Pathologie chronique décompensée ou à risque de décompensation (diabète, insuffisance rénale chronique, insuffisance surrénale…) ;
- Conditions d’une prise en charge sécuritaire à domicile non garanties (compétence des parents, isolement...).
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SIGNES DE DÉSHYDRATATION SÉVÈRE (ou risque d’évolution rapide vers celle-ci)
et/ou SIGNES DE SEPSIS GRAVE (voire de choc septique), tels que :
- Troubles neurologiques : agitation, confusion, troubles du comportement, prostration, coma ;
- Troubles cardiovasculaires : hypotension artérielle, pouls filant ;
- Troubles respiratoires : tachypnée, signes de lutte respiratoire ;
- Signes cutanéomuqueux : allongement du temps de recoloration cutanée (TRC > 3 sec), extrémités froides et cyanosées, marbrures, pli cutané persistant, bouche/langue très sèches, yeux excavés et secs, absence de larmes ;
- Signes rénaux : oligo-anurie ;
- Incapacité à boire, échec de la réhydratation orale ;
- Vomissements incoercibles ou bilieux.
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INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE : doute sur une pathologie sous-jacente, notamment une possible cause chirurgicale.
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RETOUR DE VOYAGE :
- Diarrhée fébrile survenant dans les 2 mois suivant le retour d’un voyage en zone d’endémie palustre ;
- Selles aqueuses (« eau de riz ») profuses survenant dans la semaine suivant le retour d’un voyage en zone à risque de choléra.
Votre patient présente-t-il un ou des critères d'hospitalisation suivants ?
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TERRAIN FRAGILE :
- Immunodéprimés, drépanocytaires, neutropéniques ;
- Sujets âgés dépendants et/ou polypathologiques ;
- Décompensation d’une comorbidité (diabète, insuffisance rénale chronique, insuffisance surrénale…) ;
- Conditions d’une prise en charge sécuritaire à domicile non garanties (isolement ou milieu social défavorisé).
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FIÈVRE EN COURS DE GROSSESSE
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SIGNES DE DÉSHYDRATATION SÉVÈRE (ou risque d’évolution rapide vers celle-ci)
et/ou SIGNES DE SEPSIS GRAVE (voire de choc septique), tels que :
- Déshydratation sévère avec perte de poids > 8% ;
- Troubles neurologiques : agitation, confusion, troubles du comportement, prostration, coma ;
- Troubles cardiovasculaires : hypotension artérielle, pouls filant ;
- Troubles respiratoires : tachypnée, signes de lutte respiratoire ;
- Signes cutanéomuqueux : extrémités froides et cyanosées, marbrures, pli cutané persistant, bouche/langue très sèches, yeux excavés et secs, absence de larmes ;
- Signes rénaux : oligo-anurie ;
- Incapacité à boire ;
- Vomissements importants ou rendant la réhydratation orale impossible.
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INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE :
- Possible cause chirurgicale, syndrome occlusif…
- Fièvre en cours de grossesse
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RETOUR DE VOYAGE :
- Diarrhée fébrile survenant dans les 2 mois suivant le retour d’un voyage en zone d’endémie palustre ;
- Selles aqueuses (« eau de riz ») profuses survenant dans la semaine suivant le retour d’un voyage en zone à risque de choléra.
Connaissez-vous l'agent infectieux en cause (grâce à une analyse de selles) ?
Sélectionnez le tableau clinique présenté par votre patient :
Diarrhée banale, aspécifique : selles liquides fécales ; ni aqueuses, ni glairosanglantes
Douleurs abdominales diffuses
+/- Vomissements
+/- Fièvre (en général modérée)
Selles afécales, hydriques ("eau de riz"), très fréquentes, non glairo-sanglantes
Fièvre absente habituellement
Nausées, vomissements et douleurs abdominales inconstants
Selles glairo-sanglantes (ou réduites à des glaires sanguinolentes), fréquentes
Fièvre le plus souvent (absente dans l'amœbose intestinale ; absente ou faible en cas d'Escherichia coli entérohémorragiques (EHEC))
Douleurs abdominales diffuses ou coliques en cadre, épreintes, ténesmes
Le patient a-t-il pris des antibiotiques ou été hospitalisé dans les 2 mois précédents ?
Sélectionnez l'agent infectieux en cause :
Sélectionnez la situation de votre patient :
Sélectionnez la clairance de la créatinine de votre patient :
NB : Il s'agit ici de la clairance habituelle du patient. Une dégradation récente de la fonction rénale (au décours de l'épisode actuel) est à considérer comme une "décompensation de comorbidité" correspondant à un critère d'hospitalisation (cf. plus haut)
Sélectionnez la clairance de la créatinine de votre patient :
NB : Il s'agit ici de la clairance habituelle du patient. Une dégradation récente de la fonction rénale (au décours de l'épisode actuel) est à considérer comme une "décompensation de comorbidité" correspondant à un critère d'hospitalisation (cf. plus haut)
Sélectionnez la clairance de la créatinine de votre patient :
NB : Il s'agit ici de la clairance habituelle du patient. Une dégradation récente de la fonction rénale (au décours de l'épisode actuel) est à considérer comme une "décompensation de comorbidité" correspondant à un critère d'hospitalisation (cf. plus haut)
Sélectionnez la clairance de la créatinine de votre patient :
NB : Il s'agit ici de la clairance habituelle du patient. Une dégradation récente de la fonction rénale (au décours de l'épisode actuel) est à considérer comme une "décompensation de comorbidité" correspondant à un critère d'hospitalisation (cf. plus haut)