Dysphagie

code CISP-2 : D21 ; D84

code CIM-10 : R13 ; K20-23

En résumé

résumé

- Définition : sensation de gêne ou d'obstacle à la progression du bol alimentaire au cours de la déglutition

- Deux types, à distinguer (causes et donc prises en charge différentes) :

Dysphagie oropharyngée ou "haute" (prise en charge non traitée ici) :
- Gêne de localisation cervicale
- Causes : ORL ou neurologiques le plus souvent
Dysphagie œsophagienne ou "basse" :
- Gêne de localisation rétrosternale
- Causes :
  - œsophagiennes organiques : sténoses tumorales ou non, œsophagites...
  - troubles de la motilité œsophagienne, dont : achalasie du sphincter inférieur de l'œsophage (SIO)
- Endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD) recommandée en première intention afin d'éliminer une cause organique
- Manométrie œsophagienne +/- transit baryté, en cas d'EOGD normale, pour diagnostiquer un trouble de motilité œsophagien
- Traitement : dépendant de la cause

Stratégie de prise en charge

prise en charge

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : IMPORTANCE DE L'ANAMNÈSE ET DE L'EXAMEN CLINIQUE

1) DYSPHAGIE, À NE PAS CONFONDRE AVEC D'AUTRES SENSATIONS :

Sensation de gêne ou d'obstacle à la progression du bol alimentaire au cours de la déglutition

> DYSPHAGIE

Douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l'œsophage SANS sensation de blocage

> ODYNOPHAGIE

Sensation de "gorge nouée", de striction cervicale liée à l’anxiété, qui, au contraire, a plutôt tendance à disparaître à la déglutition

> GLOBUS "HYSTERICUS" OU PHARYNGÉ

Perte d'appétit

> ANOREXIE

Sensation de "trop-plein", plénitude, satiété précoce

> DYSPEPSIE

Bouche sèche

> XÉROSTOMIE

2) LOCALISATION DE LA GÊNE ?

Région rétrosternale

> DYSPHAGIE ŒSOPHAGIENNE OU "BASSE"

Région cervicale
Difficultés à initier la déglutition et à propulser le bol alimentaire dans l'œsophage

> DYSPHAGIE OROPHARYNGÉE OU "HAUTE"

Dysphagie qui ne sera pas développée ici car elle relève essentiellement de causes ORL et neurologiques.

3) DYSPHAGIE ŒSOPHAGIENNE AUX SOLIDES / AUX LIQUIDES ?

Dysphagie uniquement aux solides

> En faveur d'une obstruction mécanique (dysphagie lésionnelle)

Dysphagie "paradoxale", prédominant aux liquides

> En faveur d'un trouble de la motilité œsophagienne (dysphagie non lésionnelle)

4) MODE DE DÉBUT ET ÉVOLUTION ?

Début brutal

> En faveur d'un corps étranger

Penser à l'œsophagite à éosinophiles en cas de dysphagie intermittente avec impactions alimentaires (surtout chez l'homme jeune avec terrain atopique)

Dysphagie permanente
Aggravation rapidement progressive

> En faveur d'une sténose organique, par exemple :

sténose peptique (contexte de RGO associé)
néoplasie (contexte d'altération de l'état général)

Évolution fluctuante, parfois depuis plusieurs années

> En faveur d'un trouble de la motilité œsophagienne (achalasie par exemple)

5) SYMPTÔMES ET SIGNES ASSOCIÉS ?

Reflux gastro-œsophagien (RGO) : pyrosis, régurgitations

> En faveur d'une œsophagite ou d'une sténose œsophagienne peptiques

Altération de l'état général, perte de poids involontaire
Adénopathies cervicales, sus-claviculaires

> En faveur d'une néoplasie œsophagienne

Trouble de la motilité oesophagienne associé à : une calcinose, un phénomène de Raynaud, , une sclérodactylie, des télangiectasies.

> En faveur d'un syndrome CREST

6) TERRAIN DU PATIENT :

Âge avancé
Intoxication alcoolo-tabagique
Antécédent de néoplasie

> En faveur d'une néoplasie œsophagienne

Prise de médicaments pourvoyeurs d'œsophagites : biphosphonates, cyclines, AINS, chlorure de potassium, sels de fer, dabigatran, isotrétinoïne, taxanes...
Ingestion de caustiques (volontaire ou accidentelle)
Antécédent d'irradiation thoracique

> En faveur d'une œsophagite ou d'une sténose œsophagienne d'origine médicamenteuse / caustique / post-radique

Sujet jeune (homme surtout)
Terrain allergique

> Penser à l'œsophagite à éosinophiles surtout en cas de dysphagie intermittente associée à des impactions alimentaires

Immunodépression

> Penser aux œsophagites infectieuses :

- fungiques (candidoses),

- virales (HSV, CMV...),

- bactériennes,

- parasitaires

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

* Signes indirects en faveur d'un trouble de motilité œsophagienne :

dilatation œsophagienne ;
stase salivaire ou alimentaire œsophagienne ;
ressaut au passage du cardia.

Informations médicales avant réalisation d'une gastroscopie diagnostique (SNFGE & SFED)

La manométrie œsophagienne (CHU Montréal)

TRAITEMENT, DÉPENDANT DE LA CAUSE

DYSPHAGIES ŒSOPHAGIENNES LÉSIONNELLES / ORGANIQUES :

Sténoses œsophagiennes
- tumorales
- non tumorales

> Traitement médical dépendant de la cause, par exemple :

en cas de sténose peptique : traitement par IPP à pleine dose au long cours.
en cas de sténose liée à une œsophagite à éosinophiles : essai de traitement par IPP double dose pendant 2 mois puis, en cas d'échec, traitement par glucocorticoïdes topiques (budesonide).
en cas de cause médicamenteuse : si possible, éviter le médicament en cause ; sinon, conseiller de prendre le traitement en position debout ou assise, avec un grand verre d'eau, et d'attendre au moins 30 minutes avant de s'allonger.

> Traitement endoscopique :

dilatation per-endoscopique (à la bougie ou au ballonnet) : généralement réalisée en ambulatoire ; renouvelée à la demande car son efficacité est souvent transitoire.
mise en place d'une endoprothèse œsophagienne : souvent en deuxième intention en cas de sténose réfractaire ou de sténose d'origine maligne.
injections locales de corticoïdes (en deuxième intention en cas de sténose réfractaire)
incision de la sténose (en deuxième intention en cas de sténose réfractaire)

> Traitement chirurgical :

en cas de sténose maligne ou d'échec des autres traitements
œsophagectomie partielle ou totale, chirurgie palliative pour nutrition entérale (pose de sonde de gastrostomie)...

aller à : "cancer de l'œsophage"

aller à : "sténoses œsophagiennes (généralités)"

Œsophagites sans sténose

> Traitement médical dépendant de la cause

aller à : "œsophagites (généralités)"

TROUBLES DE LA MOTILITÉ ŒSOPHAGIENNE : CAS DE L'ACHALASIE

Achalasie du sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) :
- défaut de relaxation du SIO
- absence de contractions péristaltiques normales dans le corps de l'œsophage

Bien qu'il ne soit pas possible d'obtenir une guérison définitive, un contrôle très satisfaisant de la maladie est atteint chez plus de 90% des patients.

Comme il est impossible de restaurer le péristaltisme œsophagien, les traitements proposés ont tous pour objectif de réduire la pression du sphincter inférieur de l’œsophage :

traitement médicamenteux : aucun n’est réellement efficace.
traitements endoscopiques :
- injections de toxine botulique dans le SIO, nécessitant souvent d'être répétées (indiquée surtout chez les patients les plus fragiles)
- dilatation pneumatique au ballonnet (interventions itératives parfois nécessaires)
- myotomie perorale endoscopique (POEM) : technique récente, efficace à 90%, avec une faible morbidité mais pouvant se compliquer de RGO chez un patient sur trois.
traitements chirurgicaux :
- myotomie par voie cœlioscopique (de Heller)
- œsophagectomie
- gastrostomie