Hernie hiatale

code CISP-2 : D90

code CIM-10 : K44 ; Q40.1

résumé

- Définition : protrusion permanente ou intermittente, d'une partie de l'estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme.

- Deux types, à distinguer du fait de symptomatologies et de prises en charge différentes :

hernie hiatale "par glissement" (type I) :
- la plus fréquente ;
- le plus souvent asymptomatique ;
- peut occasionner un reflux gastro-œsophagien (RGO) et ses complications, mais n'est ni nécessaire, ni suffisante ;
- sa présence n'est pas, en soi, une indication de traitement médicamenteux ou chirurgical ;
- sa prise en charge se résume à celle du RGO qu'elle provoque.
- son traitement chirurgical pourra s'envisager si les symptômes de RGO persistent en dépit de la prise des médicaments antisécrétoires.
hernie hiatale "par roulement" ou "para-oesophagienne" (types II, IIII, IV) :
- asymptomatique ou responsable de symptômes très variés (douleurs basi-thoraciques, dyspnée, régurgitations, pneumonies à répétitions, anémie ferriprive...) ;
- sa prise en charge est exclusivement chirurgicale ;
- en raison du risque important de complications (volvulus gastrique, nécrose gastrique, perforation, hémorragie...), la chirurgie est recommandée si le patient est symptomatique et sera à envisager en fonction du risque opératoire du patient si celui-ci est totalement asymptomatique.

prise en charge

HERNIE HIATALE :

protrusion permanente ou intermittente, d'une partie de l'estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme
diagnostiquée à l'endoscopie (EOGD) ou à l'imagerie (TDM ou TOGD)
peut se constituer à tout âge (hernie hiatale congénitale possible) mais sa survenue augmente avec l'âge
favorisée par la surcharge pondérale
deux types ("par glissement" et "par roulement") à distinguer du fait de symptomatologies et de prises en charge différentes

TYPE I = "par glissement"

la jonction œsogastrique est remontée en intra-thoracique mais le fundus gastrique est en dessous de la jonction
type le plus fréquent (représente plus de 85% des hernies hiatales)
peut occasionner un reflux gastro-œsophagien (RGO) et ses complications mais n'est ni nécessaire, ni suffisante
le plus souvent asymptomatique

Asymptomatique (découverte fortuite)

Symptomatique :

RGO +/- complications peptiques (œsophagite, endobrachyœsophage...)

Prise en charge du RGO et de ses complications éventuelles (de la même façon qu'il y ait ou non une hernie hiatale associée au reflux)

Gêne persistante malgré une prise en charge médicale adaptée et optimisée

Traitement chirurgical de la hernie à envisager
- après examens permettant de s'assurer que les symptômes sont réellement causés par une maladie de reflux (pH-impédancemétrie œsophagienne notamment)

TYPES II, III, IV = "par roulement" ou "para-œsophagiennes"

type II : le fundus gastrique est monté dans le thorax, le long de l’œsophage mais la jonction œsogastrique est en position anatomique (infra-diaphragmatique)
type III : la jonction œsogastrique et le fundus sont en position intrathoracique et le fundus est au-dessus de la jonction (combinaison des types I et II)
type IV : une structure intra-abdominale autre que l’estomac est remontée dans le thorax (généralement : côlon, rate, intestin grêle)
symptomatologie variée : douleurs basi-thoraciques, dyspnée, régurgitations, pneumonies à répétitions, anémie ferriprive...
pas de lien avec le RGO
risque de complication aiguë (volvulus gastrique, nécrose gastrique avec perforation, hémorragie...)

Asymptomatique (découverte fortuite)

Chirurgie prophylactique à envisager en fonction de la balance bénéfice-risque :
- Risque de l'ordre de 2 à 5% de faire une complication aiguë nécessitant une intervention en urgence (associée à une mortalité globale de 15%)
- Risque opératoire du patient à prendre en compte : âge, comorbidités, taille de la hernie

Symptomatique :

douleurs basi-thoraciques, dyspnée, régurgitations, dyspepsie, pneumonies à répétition, anémie ferriprive sur ulcères ischémiques de Cameron...

Complication :

volvulus gastrique, perforation gastrique d'origine ischémique, hémorragie digestive

TRAITEMENT CHIRURGICAL :

systématiquement indiqué en cas de hernie hiatale "par roulement" (types II, III, IV) symptomatique
à envisager en cas de :
- hernie hiatale "par roulement" (types II, III, IV) asymptomatique (chirurgie prophylactique)
- hernie hiatale "par glissement" (type I) restant symptomatique malgré un traitement médical optimisé
non indiqué en cas de hernie hiatale "par glissement" (type I) asymptomatique

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Supériorité de l'approche cœlioscopique (par rapport aux techniques ouvertes)
Absence de standardisation technique
Étapes chirurgicales :
- excision du sac herniaire
- repositionnement de la jonction œsogastrique en intra-abdominal
- fundoplicature utilisant la grosse tubérosité (totale circulaire de Nissen / partielle postérieure de Toupet)

BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE

POST-OPÉRATOIRE

Troubles dans les suites opératoires :
- troubles digestifs mineurs post-opératoires immédiats, fréquents et spontanément résolutifs en environ 6 semaines : dysphagie, satiété précoce, lenteur à la digestion...
- en cas de dysphagie majeure, envisager une malfaçon technique et une ré-intervention.
Réalimentation prudente et progressive sur plusieurs semaines.
Prévention des nausées et des efforts de vomissements en post-opératoire immédiat (afin d'éviter une déchirure du montage et une récidive précoce).
Traitement par IPP pendant 2 mois après l'intervention (afin de favoriser la cicatrisation). Chez les patients déjà sous IPP en pré-opératoire, entreprendre le sevrage à partir de ce même délai, sous surveillance clinique.
Pas de suivi post-opératoire au long cours particulier chez un patient asymptomatique.