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Causes
Complications
Explorations
PEC thérapeutique
Sources

Vomissements de l'adulte

code CISP-2 : D09 ; D10

code CIM-10 : R11 ; O21

En résumé

résumé
  • Causes :

    • des vomissements aigus : gastro-entérites virales et toxi-infection alimentaires +++ ; mais se méfier des causes "pièges" (chirurgicales, neurologiques, métaboliques, toxiques, liés à une grossesse​...) ;

    • des  vomissements chroniques (> 7 jours) : sténoses digestives ++ ; mais se méfier des causes "pièges".

  • Complications possibles (d'autant plus si chroniques) : troubles hydroélectrolytiques, dénutrition, interruption des traitement oraux, pneumopathie d'inhalation, syndrome de Mallory-Weiss​...

  • Explorations complémentaires pour évaluer le retentissement ​et rechercher la cause des vomissements.

  • Prise en charge thérapeutique :

    • traitement de la cause +++​

    • mesures hygiéno-diététiques

    • la prescription de dompéridone, métoclopramide ou métopimazine ne devrait être envisagée que si la prescription d'un antiémétique apparaît indispensable, c’est-à-dire uniquement en cas de vomissements ayant à court terme des complications graves ou très gênantes.

Causes

indications

Les principales causes de vomissements aigus sont les gastro-entérites virales et les toxi-infections alimentaires.

Il faut cependant éliminer les autres causes abdomino-pelviennes, les causes médicamenteuses et toxiques, les causes métaboliques, les causes neurologiques, la grossesse et les causes "pièges" telles que l'infarctus du myocarde inférieur ou le glaucome aigu.

Les principales causes de vomissements chroniques (> 7 jours) ou récidivants sont les sténoses digestives et les causes psychologiques (qui restent un diagnostic d'élimination : veiller notamment à éliminer une hypertension intracrânienne (HTIC), une cause métabolique, une cause fonctionnelle...).

CAUSES ABDOMINO-PELVIENNES
  • Gastro-entérite aiguë et toxi-infection alimentaire +++
  • Hépatite aiguë
  • Sténose pylorique ulcéreuse
  • Affection biliaire : colique hépatique, cholécystite aiguë...
  • Pancréatite aiguë ou poussée de pancréatite chronique
  • Infarctus mésentérique
  • Colique néphrétique
  • Torsion de kyste ovarien
  • Grossesse extra-utérine
  • Obstruction / sténose mécanique :
    • tumorale :​ cancer gastrique, cancer duodénal, cancer pancréatique envahissant le duodénum, adénocarcinome grêlique ou colique, carcinose péritonéale
    • non tumorale : sténose du pylore (ulcère), compression par pseudo-kyste pancréatique, maladie de Crohn, sténose post-radique, sténose secondaire à une ulcération induite par les AINS, adhérences, brides, hernies, volvulus, invagination...
  • Causes fonctionnelles :​
    • Gastroparésie​ : diabète, sclérodermie, amylose 
    • Après chirurgie gastrique, vagotomie
    • Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) primitive ou secondaire
CAUSES MÉDICAMENTEUSES
  • Chimiothérapie :
    • risque émétique fort (> 90​%) : cisplatine, cyclophosphamide à forte dose
    • risque moyen (30-90%) : oxaliplatine, carboplatine, cyclophosphamide à plus faible dose, adriamycine
    • risque faible (10-30%) : 5-fluoro-uracile, méthotrexate, taxanes, mitomycine
    • risque minime (< 10%) : bléomycine, bévacizumab, vinblastine, vincristine, gemcitabine
  • Digitaliques +++
  • Dérivés de la théophylline ++
  • Antibiotiques (érythromycine, aminosides...)
  • Colchicine​
  • Dérivés de l'ergot de seigle
  • Lévodopa
  • Quinine
  • Salicylés
  • Opiacés
  • Tramadol
  • Codéine
CAUSES TOXIQUES
  • Alcool
  • Nicotine
  • Encre
  • Solvants
  • Peintures
  • Syndrome de sevrage (héroïne)
CAUSES NEUROLOGIQUES
  • Maladies vestibulaires (syndrome labyrinthique) (vertiges, nystagmus)
  • Migraine (céphalées, signes prodromiques, évolution par crises)
  • Traumatisme cérébral (craindre un hématome extra ou sous-dural ou une contusion cérébrale)
  • Méningite (fièvre, photophobie, raideur méningée)
  • Hypertension intracrânienne tumorale ou non (vomissements faciles, en jet, matinaux, sans nausée ; parfois associés à des céphalées, des troubles visuels, une modification de l'état mental, un déficit neurologique...)
  • Hémorragie méningée ou cérébroméningée
CAUSES MÉTABOLIQUES ET ENDOCRINIENNES
  • Acidocétose diabétique
  • Insuffisance rénale aiguë
  • Hypercalcémie
  • Hypoglycémie - malaise vagal
  • Insuffisance surrénale aiguë
  • Hyponatrémie
  • Hyperthyroïdie
GROSSESSE
  • Vomissements du 1er trimestre de la grossesse (dont la forme sévère : hyperemesis gravidarum)
  • Môle hydatiforme
  • Attention : les vomissements au 3ème trimestre de la grossesse sont soit d'une cause non liée à la grossesse, soit d'une cause spécifique (stéatose aiguë gravidique ou pré-éclampsie)
AUTRES CAUSES
  • Post-opératoire
  • Mal des transports
  • Vomissements cataméniaux
  • Glaucome aigu
  • Infarctus du myocarde inférieur
  • Radiothérapie
    • risque émétogène fort (> 90​%) : irradiation corporelle totale
    • risque moyen (60-90%) : abdomen, cérébrospinal
    • risque faible (30-60%) : encéphale, ORL, thorax, pelvis
    • risque minime (< 30%) : sein, membres
  • Vomissements psychogènes
  • Anorexie mentale, boulimie
  • Hyperemesis aux cannabinoïdes
  • Syndrome des vomissements cycliques idiopathiques

Complications éventuelles

complications
  • Troubles hydroélectrolytiques : déshydratation, insuffisance rénale, hypochlorémie, alcalose métabolique, hypokaliémie ;

  • Syndrome de Mallory-Weiss (déchirure longitudinale de la muqueuse de l'œsophage lors d'efforts de vomissements répétés) ;

  • Inhalation bronchique avec pneumopathie (syndrome de Mendelson) : surtout en cas de troubles de conscience ou de troubles neurologiques associés ;

  • Interruption des traitements oraux (médicaments non pris ou évacués avec les vomissements) ;

  • Œsophagite ;

  • Fractures de côtes ;

  • Dénutrition en cas de vomissements chroniques ;

  • Encéphalopathie de Gayet Wernicke ;

  • Rupture de la paroi de l'œsophage (syndrome de Boerhaave) : très grave (urgence chirurgicale) mais exceptionnel ;

  • Hémorragie sous-conjonctivale (sans gravité).

Explorations complémentaires

préparation

1) Pour évaluer le retentissement des vomissements :

Surtout en cas :

  • de signes cliniques de déshydratation ;

  • de perte de poids ; 

  • d'altération de l'état général ; 

  • de vomissements chroniques (> 7 jours) ;

  • de patient à risque : personne âgée, diabétique, insuffisant cardiaque connu, insuffisant rénal connu...

Avec notamment :

  • ionogramme sanguin (recherche d'une alcalose métabolique, d'une hypochlorémie, d'une hypokaliémie) ;

  • NFS (hématocrite) ;

  • urée, créatininémie ;

  • ionogramme urinaire ;

  • albuminémie et préalbuminémie, en cas de vomissements chroniques.

2) Pour rechercher la cause des vomissements :

Des explorations complémentaires sont nécessaires lorsqu'il n'y a pas d'orientation diagnostique ou afin de confirmer une cause évoquée par l'anamnèse et l'examen physique. 

  • Explorations endoscopiques et/ou radiologiques (tomodensitométrie, entéro-scanner, entéroIRM) à la recherche d’une sténose digestive haute ou basse : endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD), à réaliser en 1ère intention en cas de vomissements chroniques.

En fonction du contexte :

  • Éliminer une autre cause abdominopelvienne (cause hépato-biliaire, pancréatique, chirurgicale...)

  • Éliminer une cause métabolique ou endocrinienne : créatininémie, ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, TSH, cortisolémie

  • Éliminer une grossesse : bêta-hCG chez la femme en âge de procréer

  • Éliminer une cause neurologique ou vestibulaire : imagerie cérébrale (IRM)

En cas de vomissements chroniques sans cause retrouvée au bilan initial : envisager un trouble moteur (gastroparésie, pseudo-obstruction intestinale chronique...)

Prise en charge thérapeutique

déroulement

Indications de l'hospitalisation :

  • urgences médicales, obstétricales ou chirurgicales ;

  • troubles hydroélectrolytiques (déshydratation), nécessitant une correction par voie parentérale ;

  • troubles de la conscience (risque d'inhalation) ;

  • réhydratation orale impossible ;

  • impossibilité de prise orale d'un traitement indispensable (anticoagulants par exemple) ;

  • décompensation d'une comorbidité (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque...) ;

  • survenue d'une complication des vomissements (syndrome de Mallory-Weiss par exemple).

Traitement de la cause +++

Le meilleur traitement est celui de la cause des vomissements. C'est pourquoi le bilan étiologique est indispensable en cas de vomissements (qu'ils soient aigus ou chroniques).

Mesures hygiéno-diététiques :

Mesures d'autant plus importantes en cas de vomissements chroniques, de vomissements liés à la grossesse ou de vomissements induits par une chimiothérapie.

  • Conseils d'alimentation :

    • Fractionner l'alimentation : manger de petites quantités régulières souvent dans la journée (6 à 8 petits repas et/ou collations par jour). Conserver des prises alimentaires régulières permet d'éviter de vider l'estomac trop longtemps, ce qui est pourvoyeur de nausées ;

    • Manger lentement ;

    • Privilégier les aliments à goût neutre et faciles à digérer ;

    • Eviter les aliments difficiles à digérer comme les aliments frits, trop gras ou trop épicés ;

    • Favoriser les aliments bien tolérés et qui font envie ;

    • Consommer des aliments froids plutôt que chauds dont les odeurs peuvent déclencher des nausées ;

    • Manger souvent des aliments lisses et épais (potages épais, purées, flans, desserts à base de semoule ou tapioca) : les morceaux augmentent le brassage dans l’estomac, ce qui favorise les vomissements, alors que des aliments lisses passent plus vite dans les intestins ;

    • À mesure que les vomissements s'atténuent, reprendre progressivement l'alimentation habituelle.

  • Conseils d'hydratation :

    • ​Boire souvent en petites quantités et lentement ;

    • Proposer des boissons au goût du patient entre les repas : eau, infusions, jus de pomme, Coca Cola® (dégazé ou pas)… ;

    • Éviter le café et l'alcool ;

    • Utiliser si besoin, une paille dans une tasse fermée pour faciliter les petites gorgées et éviter les odeurs.

  • Autres conseils : 

    • Maintenir une position assise pendant 30 à 60 minutes après les repas ; si position couchée, préférer le côté droit pour favoriser la vidange gastrique ;

    • Éviter les odeurs jugées désagréables : par exemple, aérer lors de la préparation des repas... ;

    • Éviter les vêtements qui compriment l’abdomen ;

    • Veiller à une bonne hygiène buccodentaire : se brosser les dents et se laver le visage après avoir vomi ;

    • Essayer de se relaxer, de respirer calmement, de se distraire (écouter de la musique, regarder un film...).

Traitement symptomatique :

Réhydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques (per os ou IV)

Prévention de l'inhalation, en cas de troubles de conscience ou de vomissements abondants : position latérale de sécurité, sonde naso-gastrique (SNG) voire intubation oro-trachéale.

Traitements médicamenteux anti-émétiques dans le traitement symptomatique des nausées et vomissements (non induits par une chimiothérapie ou une radiothérapie) :

Il s'agit des antagonistes de la dopamine :

Compte tenu du risque d’effets indésirables cardiaques graves (arythmies ventriculaires, mort subites cardiaques) et de troubles neurologiques, la prescription de dompéridone, métoclopramide ou métopimazine ne devrait être envisagée que si la prescription d'un antiémétique apparaît indispensable, c’est-à-dire uniquement en cas de vomissements ayant à court terme des complications graves ou très gênantes.

Chez le sujet âgé, leur utilisation est à éviter.

Chez l’enfant, la dompéridone et le métoclopramide ne doivent pas être utilisés et la métopimazine est à éviter.

* SMR : service médical rendu

Cas particulier des nausées et vomissements bénins liés à la grossesse :

Les mesures hygiéno-diététiques (précédemment citées) suffisent généralement à rendre ces troubles tolérables.

Quand un médicament devient justifié (vomissements mal tolérés malgré les mesures non médicamenteuses)

 

  • En premier choix :

DOXYLAMINE (Donormyl®, Lidène®) Hors AMM

À la posologie minimale efficace : généralement une dose de 15 mg le soir au coucher. La dose quotidienne est augmentée si nécessaire.

À prendre sur de courtes périodes.

La doxylamine est un antihistaminique H1 sédatif et atropinique.

En France, la doxylamine n’a pas d’AMM dans les nausées et les vomissements de la grossesse, alors qu’elle en a une au Canada, aux USA et au Royaume-Uni.

 

  • En second choix (en cas de gêne importante et de mauvaise tolérance de la doxylamine)

METOCLOPRAMIDE (Anausin®Primperan®, Prokinyl LP®) :

À utiliser à la dose minimale efficace, sans dépasser 30 mg/jour, sur une durée la plus courte possible.

Les autres antagonistes de la dopamine (domperidone et metopimazine) sont à écarter pendant la grossesse.

Cas particulier des nausées et vomissements liés au mal des transports :

Quelques mesures semblent utiles pour prévenir ou limiter le mal des transports, notamment :

  • se placer à l’endroit le plus stable d’un véhicule ;

  • regarder l’horizon ou fermer les yeux ;

  • occuper son esprit par diverses activités (il est cependant préférable d’éviter de lire ou de visionner un écran vidéo).

Quand un médicament est souhaité en prévention du mal des transports, le choix se porte sur un anti-histaminique H1 atropinique et sédatif : 

  • DIMENHYDRINATE (Mercalm®, Nausicalm®), DIPHENHYDRAMINE (Nautamine®) ou MECLOZINE (Agyrax®).

  • Ils sont à exclure chez les conducteurs du fait de leurs effets sédatifs parfois marqués.

  • Leurs effets atropiniques sont à prendre en compte, en particulier chez les personnes âgées. ​

  • Attention : des usages détournés de la diphénhydramine et du diménhydrinate ont été rapportés (abus, dépendance...)

À écarter : scopolamine et anti-émétiques antagonistes de la dopamine (domperidone, metoclopramide, metopimazine).

En cas de grossesse :

  • il est préférable d’éviter les médicaments et de limiter la gêne par des mesures autres que médicamenteuses.

  • quand un médicament est nécessaire, l'utilisation du diménhydrinate, de la diphénhydramine ou de la meclozine est possible mais il peut être préférable d'utiliser de la doxylamine (cf. plus haut).

Cas particulier des vomissements induits par la chimiothérapie et/ou la radiothérapie :

La prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par une chimiothérapie anticancéreuse et/ou une radiothérapie dépend du risque émétique du protocole et repose sur la combinaison des classes thérapeutiques suivantes :

Sources

Sources

Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie. Hépato-gastro-entérologie-Chirurgie digestive 4e ed. Elsevier Masson 2018. p.145–53

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Date de création : 05/06/2020

Date de dernière mise à jour : 05/06/2020

Date de dernière révision : 05/06/2020

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