Chirurgie bariatrique

En résumé

Préalables à la chirurgie

Techniques opératoires

Suivi après chirurgie

Sources

Actualisation de la page

Digital Prints

VIEW ALL

Chirurgie bariatrique

code CISP-2 : T82

code CIM-10 : E66 ; K91

En résumé

résumé

Chirurgie bariatrique ou chirurgie de l'obésité
Fait suite à une décision collégiale de la part d'une équipe spécialisée, prise après évaluation et concertation pluridisciplinaires, chez un patient réunissant un ensemble strict de critères.
Il existe différentes techniques opératoires :
- restrictives : anneau gastrique ajustable, sleeve gastrectomy ;
- malabsorptives : bypass gastrique, dérivation biliopancréatique.
Les complications varient en fonction de la technique utilisée mais nous pouvons citer :
- chirurgicales : perforation, fuites digestives, complication hémorragique, occlusion intestinale ;
- carences nutritionnelles et leurs complications (anémie, troubles neurologiques, ostéoporose...) ;
- autres : RGO, lithiase biliaire, dumping syndrome...
Supplémentation vitaminique systématique, à vie (posologies à adapter à la technique chirurgicale utilisée)
Penser à réévaluer et adapter les traitements habituels après la chirurgie : amélioration d'anciennes comorbidités, risque de malabsorption de certains médicaments, AINS fortement déconseillés, contraception efficace pendant au minimum 12 à 18 mois après la chirurgie, etc.

La chirurgie bariatrique de l'enfant et de l'adolescent ne sera pas traitée ici.

Préalables à la chirurgie bariatrique

préalables

INDICATIONS

La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires, chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes :

patients avec un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 40 kg/m2 ou bien avec un IMC ≥ 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont HTA, syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéato-hépatite non alcoolique) ;
en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois ;
en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids ;
patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires ;
patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme ;
risque opératoire acceptable.

Certaines autres situations peuvent aussi être considérées :

patients avec un IMC compris entre 30 et 35 kg/m2 associé à un diabète de type 2 déséquilibré malgré une prise en charge thérapeutique optimale (hygiéno-diététique et médicamenteuse) ;
quantité de poids à perdre, pour prévenir ou traiter significativement une complication liée à l'obésité, qui ne pourra pas être obtenue avec une prise en charge médicale seule (modification du mode de vie, traitement médicamenteux).
après 60 ans, l’indication doit être posée au cas par cas en fonction de l’âge physiologique et des comorbidités associées.

CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications de la chirurgie bariatrique sont représentées par :

les troubles cognitifs ou mentaux sévères ;
les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ;
l’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ;
la dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites ;
l’absence de prise en charge médicale préalable identifiée ;
les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ;
les contre-indications à l’anesthésie générale ;
grossesse en cours.

Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires. L’indication de la chirurgie doit pouvoir être réévaluée après la prise en charge et la correction de ces contre-indications.

ÉVALUATION ET PRISE EN CHARGE PRÉ-OPÉRATOIRES

Une prise en charge préopératoire de quelques mois, médicale, psychologique et éducative, est nécessaire.

Elle sera réalisée au sein d’une équipe pluridisciplinaire spécialisée.

Recherche et prise en charge des comorbidités (hypertension artérielle, syndrome d'apnées obstructives du sommeil, diabète, tabagisme, stéatose hépatique...) ;
Évaluation du risque opératoire ;
Évaluation du comportement alimentaire et prise en charge d’un trouble éventuel ;
Bilan nutritionnel et vitaminique ;
Endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD) avec recherche d’Helicobacter pylori ;
Évaluation psychologique/psychiatrique ;
Information du patient et éducation thérapeutique : diététique et activité physique.

Techniques opératoires

techniques

Le choix de la technique chirurgicale doit être individualisé, fait conjointement par l’équipe pluridisciplinaire et le patient. Il doit prendre en compte un certain nombre de critères en plus du rapport bénéfice/risque de chaque intervention, tels que l'objectif de perte de poids, les antécédents médicaux et chirurgicaux, notamment digestifs, les traitements en cours (AVK...), l'expérience de l'équipe pluridisciplinaire, les préférences du patients...

La cœlioscopie est la voie d'abord recommandée.

Les différentes techniques utilisées actuellement sont :

les techniques restrictives :
- anneau gastrique ajustable
- gastrectomie longitudinale ou gastrectomie en manchon ou "sleeve gastrectomy"
les techniques mixtes (restrictives et malabsorptives) :
- bypass gastrique de Roux-en-Y ou court-circuit gastrique
- dérivation bilio-pancréatique

ANNEAU GASTRIQUE AJUSTABLE

Cliquez sur l'image pour accéder à la fiche d'information complète de la HAS

Technique restrictive qui diminue le volume de l’estomac et ralentit le passage des aliments. Elle ne perturbe pas la digestion des aliments. Un anneau (dont le diamètre est modifiable) est placé autour de la partie supérieure de l’estomac, délimitant ainsi une petite poche. Peu d’aliments sont nécessaires pour remplir cette poche et la sensation de satiété apparaît rapidement. Les aliments vont s’écouler très lentement selon le principe du sablier.

Seule technique ajustable. L’anneau est relié par un petit tube à un boitier de contrôle placé sous la peau. Cet anneau peut être serré ou desserré en injectant un liquide dans le boitier, à travers la peau. Un contrôle radiologique est nécessaire lors du suivi. L’anneau peut être retiré au cours d’une nouvelle intervention en cas de complication, d’inefficacité ou sur demande du patient.

Des complications mécaniques peuvent survenir après l’intervention, même après plusieurs années :
- problèmes liés au boîtier : infections, déplacement du boitier sous la peau, douleurs au niveau de l’emplacement du boitier, rupture du tube reliant le boitier et l’anneau ;
- glissement de l’anneau et dilatation de la poche au-dessus de l’anneau pouvant entraîner des vomissements importants voire l’impossibilité de s’alimenter ;
- reflux gastro-œsophagien, œsophagite, troubles moteurs de l'œsophage… ;
- lésions de l’estomac provoquées par l’anneau (érosion de l’estomac, migration de l’anneau).
- une nouvelle intervention peut s’avérer nécessaire pour retirer l’anneau ou pour réaliser une autre technique de chirurgie de l’obésité.

Perte de poids attendue : 40-60% de l'excès de poids (reprise de poids habituelle en cas de retrait de l'anneau)

"SLEEVE GASTRECTOMY" ou GASTRECTOMIE LONGITUDINALE ou GASTRECTOMIE EN MANCHON

Cliquez sur l'image pour accéder à la fiche d'information complète de la HAS

Technique restrictive qui consiste à retirer environ les 2/3 de l’estomac et, notamment, la partie contenant les cellules qui secrètent l’hormone stimulant l’appétit (ghréline). L’estomac est réduit à un tube vertical et les aliments passent rapidement dans l’intestin. En outre, l’appétit est diminué. Cette technique ne perturbe pas la digestion des aliments. La gastrectomie longitudinale constitue, parfois, la première étape d’une dérivation biliopancréatique.

Des complications peuvent survenir après l’intervention :
- ulcères, fuites ou rétrécissement au niveau de l’estomac restant ;
- hémorragies postopératoires précoces ;
- carences nutritionnelles possibles (à surveiller) ;
- reflux gastro-œsophagien et œsophagite ;
- dilatation de l’estomac.

Perte de poids attendue : 45-65% de l'excès de poids.

"BYPASS GASTRIQUE DE ROUX-EN-Y" ou COURT-CIRCUIT GASTRIQUE EN Y

Cliquez sur l'image pour accéder à la fiche d'information complète de la HAS

Technique restrictive et malabsorptive qui permet de diminuer à la fois la quantité d’aliments ingérés (la taille de l’estomac est réduite à une petite poche) et l’assimilation de ces aliments par l’organisme, grâce à un court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin (aucun organe n’est enlevé). Les aliments vont directement dans la partie moyenne de l’intestin grêle et sont donc assimilés en moindres quantités.

Principales complications :
- chirurgicales : ulcère, fuites ou rétrécissement au niveau de la jonction entre l’estomac et l’intestin, hémorragies, occlusion intestinale ;
- carences nutritionnelles ;
- fonctionnelles : hypoglycémie après le repas, dumping syndrome*, constipation

* Dumping syndrome : sensation de malaise (avec palpitations, céphalée, nausée, diarrhée) qui peut survenir juste après un repas. Il est dû à l’arrivée massive et rapide dans l’intestin d’aliments très riches en graisses ou en sucres.

Perte de poids attendue : 70-75% de l'excès de poids.

NB : La technique du bypass en Omega, improprement appelée mini-bypass, est une autre technique qui n’est pas recommandée par la HAS.

DÉRIVATION BILIO-PANCRÉATIQUE

Cliquez sur l'image pour accéder à la fiche d'information complète de la HAS

Technique restrictive et malabsorptive : cette technique complexe permet de limiter la quantité d’aliments ingérés et l’assimilation de ces aliments par l’intestin. La taille de l’estomac est réduite par gastrectomie et l’intestin grêle divisé en deux parties. L’estomac est raccordé à la partie servant à véhiculer les aliments jusqu’au gros intestin. La partie qui sert à transporter les sécrétions digestives du foie et du pancréas, est raccordée à la fin de l’intestin grêle. Ainsi, les aliments ne sont digérés par les sucs digestifs et assimilés que sur une courte portion de l’intestin grêle ; l’essentiel des aliments passent directement dans le gros intestin sans être absorbés.

Cette technique est réservée aux patients avec IMC ≥ 50 kg/m2 et/ou après échec d’une autre technique. Elle doit être pratiquée par une équipe spécialisée dans sa réalisation.

Principaux risques de complications :
- risque important de carences nutritionnelles (en protéines et en vitamines) ;
- risque important de malabsorption de médicaments ;
- complications fonctionnelles : diarrhée, selles malodorantes ;
- complications chirurgicales : ulcère, fuites ou rétrécissement au niveau de la jonction entre l’estomac et l’intestin, hémorragies, occlusion de l’intestin.

Perte de poids attendue : 75-80% de l'excès de poids.

Suivi après chirurgie bariatrique

suivi

Suivi à vie : il est assuré par l’équipe pluridisciplinaire qui a posé l’indication opératoire et par le médecin traitant.

Les patients devraient être vus au moins 4 fois la première année, puis au minimum 1 ou 2 fois par an après. La fréquence des visites devrait être adaptée à la procédure et au patient.

REPÉRAGE DES COMPLICATIONS ÉVENTUELLES

Principales complications chirurgicales à rechercher : perforation, fuites digestives, complication hémorragique, occlusion intestinale.
Certains symptômes doivent conduire à consulter en urgence le chirurgien de l’équipe pluridisciplinaire :
- Symptômes de survenue précoce : tachycardie, dyspnée, douleur abdominale, confusion ou hyperthermie, même en l’absence de défense ou de contracture.
- Symptômes de survenue parfois tardive : douleur abdominale, vomissements, dysphagie, reflux gastro-œsophagien invalidant.

Autres complications possibles :
- Carences nutritionnelles :
  - surtout en cas de chirurgie malabsorptive (bypass gastrique, dérivation biliopancréatique) ;
  - protéiques, lipidiques, vitaminiques, en oligoéléments... ;
  - peut entraîner une anémie, des troubles neurologiques, une ostéoporose...
  - à surveiller cliniquement et biologiquement, à supplémenter de façon systématique, à traiter en cas de carence avérée.
- Reflux gastro-œsophagien (RGO) :
  - surtout en cas de sleeve gastrectomy et d'anneau gastrique.
  - La survenue d’un reflux après anneau peut nécessiter son ajustement.
  - La chirurgie de type by-pass peut améliorer le reflux.
  - En cas de RGO après une sleeve gastrectomy : le traitement médical par IPP est le plus souvent efficace ; en cas de résistance au traitement, une seconde chirurgie par bypass peut s'envisager.
- Lithiase biliaire :
  - risque augmenté chez les patients obèses ;
  - perte de poids rapide favorisant la lithiase.
- Dumping syndrome :
  - tachycardie, sueurs, hypotension, sensation de flush, perte de connaissance, diarrhée... ;
  - après ingestion d’un volume plus ou moins important de sucres ou de graisses ;
  - fréquent : 15 à 70 % des patients après bypass mais aussi après sleeve gastrectomy, plus fréquent chez les patients diabétiques de type 2 ;
  - le plus souvent transitoire, observé la première année suivant la chirurgie ;
  - une diminution des apports en glucides et une augmentation des fibres ainsi qu’un fractionnement des repas sont proposés.
- Troubles du transit

SUIVI NUTRITIONNEL ET SUPPLÉMENTATION

Évaluer la perte de poids et sa cinétique.

Rechercher des signes cliniques de dénutrition ou de carence vitaminique, notamment des signes d’atteinte neurologique.

Réaliser un bilan nutritionnel et vitaminique, orienté par la clinique (cinétique de la perte de poids, vomissements, etc.) et par la technique opératoire (plus de risque de carence en cas de chirurgie malabsorptive). Celui-ci peut comporter :
- NFS, ferritine, coefficient de saturation en fer de la transferrine,
- glycémie à jeun +/- HbA1c,
- bilan hépatique,
- ionogramme sanguin et fonction rénale,
- albumine et préalbumine,
- calcémie, 25(OH)-vitamine D, PTH,
- vitamines A, B1, B9, B12,
- zinc, cuivre, sélénium...
Les dosages sont recommandés 3 et 6 mois après l’intervention, puis au moins annuellement. Pour plus de détails : cf tableau ci-dessous.
Ostéodensitométrie : de référence puis contrôle à 2 ans, en cas de bypass gastrique ou de dérivation biliopancréatique.

Supplémentation en vitamines et oligéléments : Pour plus de détails : cf tableau ci-dessous.
- systématique, à vie, d'autant plus après chirurgie malabsorptive (bypass gastrique) ;
- par complexes multivitamines et oligoéléments (non remboursés), calcium, vitamine D, fer, vitamine B12... ;
- à renforcer en cas de situation particulière (B1 si vomissements ou complication chirurgicale avec nutrition parentérale ou amaigrissement rapide, B9 si grossesse, fer si femme réglée ou grossesse, etc.), en recourant si nécessaire aux formes parentérales ;
- prévenir les patients des risques auxquels ils sont exposés en cas de carence, des risques encourus en l’absence de prise des suppléments et des signes d’alarme faisant suspecter une carence grave, par exemple : signes neurologiques (survenue de paresthésies, etc.), perte de poids très rapide, fatigue intense, troubles sensoriels (baisse d’acuité visuelle, etc.).

Poursuivre l'éducation du patient (diététique et activité physique) commencée en préopératoire en vérifiant notamment qu’il s’adapte bien à ses nouvelles habitudes alimentaires.

Carences en vitamines et oligoéléments après chirurgie bariatrique : surveillance biologique, supplémentations préventive et curative

SUIVI DES COMORBIDITÉS ET ADAPTATION DES TRAITEMENTS

Adapter les traitements éventuels et leur posologie :

La chirurgie bariatrique peut corriger certaines comorbidités, parfois quelques semaines seulement après l’intervention (diabète, SAOS, HTA, dyslipidémie...). Ces comorbidités doivent être réévaluées précocement et leur traitement doit être adapté.
La chirurgie malabsorptive peut entraîner une malabsorption de divers médicaments (antivitamines K, hormones thyroïdiennes, antiépileptiques, etc.), dont la posologie doit alors être modifiée.
Les médicaments gastrotoxiques (AINS ++, aspirine, corticoïdes, etc.) doivent être évités dans la mesure du possible (risque d'ulcères anastomotiques, de perforations et de fuites).

TRAITEMENTS PRÉVENTIFS

Prévention des carences en vitamines et oligoéléments : cf rubrique "suivi nutritionnel et supplémentation"

Prévention d'une grossesse :
- Une contraception est recommandée dès que la chirurgie est programmée, puis pendant 12 à 18 mois après l’intervention.
- L’efficacité de la contraception orale pourrait être diminuée après chirurgie malabsorptive ou en cas de vomissements. Une autre méthode de contraception doit alors être discutée.
- En cas de désir de grossesse après chirurgie bariatrique, il est recommandé de programmer un suivi nutritionnel par l’équipe pluridisciplinaire avant toute conception, à défaut au tout début de la grossesse, pendant la grossesse et en post-partum. L’ajustement d’un anneau gastrique ajustable doit être discuté.

Prévention de la lithiase biliaire :
- d'autant plus chez les patients ayant subi un bypass gastrique ou une dérivation biliopancréatique, car en cas de calcul de la voie biliaire principale, le diagnostic et le traitement seront plus difficiles du fait d'une inaccessibilité du duodénum en cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).
- cholécystectomie pré-opératoire recommandée chez les patients symptomatiques ;
- cholécystectomie pré-opératoire prophylactique à envisager chez les patients asymptomatiques ayant une lithiase biliaire lorsqu'une chirurgie par bypass gastrique ou dérivation biliopancréatique est prévue ;
- en l'absence de cholecystectomie : la prescription d'acide ursodesoxycholique à la dose de 600 mg/j pendant les 6 premiers mois suivant la chirurgie peut être proposée. Hors AMM

Prévention des ulcères anastomotiques par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Hors AMM :
- un traitement prophylactique par IPP pourra être prescrit en post-opératoire, en général pour une durée variant de 3 à 12 mois en fonction du risque.
- les médicaments gastrotoxiques (AINS ++, aspirine, corticoïdes, etc.) doivent être évités dans la mesure du possible. En cas d'impossibilité d'éviter leur prescription, un IPP doit être associé.

SUIVI CHIRURGICAL

Le suivi chirurgical est recommandé après tout type de chirurgie bariatrique pour dépister les complications qui peuvent survenir tardivement.

Après pose d’un anneau gastrique ajustable, il est recommandé que son calibrage soit :
- adapté à la perte pondérale, à la tolérance et au comportement alimentaires du patient ;
- réalisé par un praticien expérimenté en chirurgie bariatrique ;
- contrôlé radiologiquement afin de vérifier son ajustement et de dépister des complications (dilatation de poche, dilatation oesophagienne, malposition de l’anneau, etc.).

La réalisation d’une seconde procédure de chirurgie bariatrique restrictive ou malabsorptive est indiquée en cas d’échec de la chirurgie bariatrique ou de dysfonctionnement du montage chirurgical.

Il est recommandé que les patients soient informés du recours possible à la chirurgie réparatrice. Celle-ci peut être réalisée au plus tôt 12 à 18 mois après chirurgie bariatrique, une fois la perte de poids stabilisée et en l’absence de dénutrition.

SUIVI PSYCHOLOGIQUE / PSYCHIATRIQUE

Le suivi psychologique et psychiatrique du patient après chirurgie bariatrique est recommandé pour les patients qui présentaient des troubles du comportement alimentaire ou des pathologies psychiatriques en préopératoire. Pour les autres patients, ce suivi peut être proposé au patient au cas par cas.
La perte de poids peut entraîner des modifications psychologiques plus ou moins faciles à gérer. Une période d’adaptation au changement est souvent nécessaire, pour soi-même et pour l’entourage (couple, famille, environnement socioprofessionnel).