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résumé

En résumé

Sténose ulcéreuse - suspicion clinique

  • La sténose ulcéreuse :

    • est une complication exceptionnelle des ulcères bulbaires et pré-pyloriques

    • peut se manifester par des vomissements post-prandiaux, des nausées, une satiété précoce, une dyspepsie, une perte de poids, un clapotage gastrique à jeun, la visualisation d'ondes péristaltiques, une déshydratation et des troubles ioniques (alcalose métabolique, hypochlorémie, hypokaliémie, hyponatrémie)

    • impose d'éliminer une sténose d'origine maligne (cancer gastrique, lymphome gastrique...) en réalisant des biopsies.

  • Prise en charge spécialisée, hospitalière, en urgence en fonction de l'existence ou non de signes de gravité, pour traitement médical en 1ère intention :

    • Évacuation de la stase gastrique par sonde nasogastrique

    • Correction des troubles hydroélectrolytiques éventuels

    • Traitement initial par IPP en intraveineux

  • Confirmation diagnostique par endoscopie œsogastroduodénale (EOGD) +/- TDM abdominale 

  • Envisager les traitements endoscopique et chirurgical en cas d'échec du traitement médical seul.

prise en charge

Stratégie de prise en charge

1) Prise en charge initiale en cas de suspicion clinique

Prise en charge spécialisée (urgentiste, gastro-entérologue, radiologue, réanimateur, chirurgien digestif)hospitalière, en urgence en fonction de l'existence ou non de signes de gravité.
ÉVALUATION
CLINIQUE
  • Signes en faveur du diagnostic de sténose ulcéreuse pyloro-bulbaire : tableau ulcéreux, vomissements post-prandiaux, nausées, satiété précoce, dyspepsie, perte de poids, clapotage gastrique à jeun, ondes péristaltiques...
  • Recherche de signes de gravité : notamment, alimentation impossible, vomissements importants, hypoglycémie, signes de déshydratation (sécheresse, hypotension artérielle, tachycardie, oligurie...), signes d'hyponatrémie (troubles neurologiques), signes d'hypokaliémie (troubles neuro-musculaires, signes ECG)...
  • Recherche d'une autre cause (sténose gastrique non ulcéreuse) : notamment, notion d'ingestion de caustique, signes en faveur d'une origine néoplasique...
ÉVALUATION
BIOLOGIQUE
Au minimum, réaliser : NFS, ionogramme sanguin, glycémie, urée, créatininémie, gazométrie artérielle, pour rechercher des signes de gravité, en rapport avec les pertes digestives hautes, tels que :
  • déshydratation extra-cellulaire (hémoconcentration avec protidémie et hématocrite élevés) ;
  • hyponatrémie avec osmolarité basse ;
  • hypochlorémie ;
  • hypokaliémie ;
  • alcalose métabolique (pH artériel et bicarbonatémie élevés) ;
  • insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ;
  • anémie par carence martiale en cas d'ulcère
VIDANGE GASTRIQUE
  • Évacuation de la stase gastrique par une sonde nasogastrique
  • Permet de diminuer les douleurs et le risque d'inhalation et de faciliter la réalisation de l'endoscopie
CORRECTION DES TROUBLES HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES
  • Perfusion pour correction des troubles hydro-électrolytiques éventuels
  • Surveillance ionogramme et pH artériel
  • Surveillance ECG
TRAITEMENT PAR IPP
Traitement par IPP en intraveineux pendant 48-72h puis traitement à réévaluer en fonction de la cause

2) Confirmation diagnostique et élimination des diagnostics différentiels

Examens d'imagerie permettant :
  • de confirmer le diagnostic de sténose d'origine ulcéreuse peptique ;
  • de préciser la nature et le niveau de l'obstruction (le plus souvent sténose pyloro-bulbaire en cas de cause ulcéreuse peptique) ;
  • d'éliminer les diagnostics différentiels (absence de sténose ou sténose non ulcéreuse), tels que :
    • troubles de la motilité gastrique sans obstruction (gastroparésie, iatrogène...)
    • cause obstructive mécanique bénigne (maladie de Crohn, corps étranger, bézoar, tumeurs bénignes, post-radiothérapique, post-chirurgical, gastrite à éosinophiles, compression extrinsèque par un pseudokyste pancréatique...)
    • cause caustique (ingestion de caustique)
    • cause maligne (cancer gastrique ; lymphome gastrique ; compression extrinsèque par un cancer du pancréas, une tumeur des voies biliaires, une tumeur ou des adénopathies rétropéritonéales...)
SCANNER ABDOMINAL
  • Parfois utile en complément de l'endoscopie
  • Permet notamment d'évaluer l'épaississement de la paroi ; de préciser la présence d'adénopathies, l'aspect du pancréas, des voies biliaires et du rétropéritoine.
  • À réaliser avant l'endoscopie, notamment si :
    • suspicion de perforation (contre-indication à l'endoscopie)
    • suspicion d'occlusion intestinale (examen de 1ère intention dans ce cas)
    • suspicion de sténose d'origine maligne
ENDOSCOPIE 
ŒSO-GASTRO-DUODÉNALE
(EOGD)
  • À réaliser après vidange gastrique, chez un patient à jeun
  • Avec réalisation de biopsies pour examen anatomopathologique et recherche de Helicobacter pylori
sources

Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie. Hépato-gastro-entérologie-Chirurgie digestive 4e ed. Elsevier Masson 2018. p.117–34

Sources

actualisation

Date de création : 19/05/2019

Date de dernière mise à jour : 19/09/2019

Date de dernière révision : 08/05/2020

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