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résumé

En résumé

Ulcère gastro-duodénal perforé - Suspicion clinique

  • Complication favorisée par la prise d'AINS

  • Douleur épigastrique intense à début très brutal, nausées-vomissements, contracture abdominale, signes de choc, pneumopéritoine (non présent en cas d'ulcère "perforé-bouché")

  • Perforation à l'origine d'une péritonite dite "secondaire", chimique

  • Urgence chirurgicale

  • Prise en charge spécialisée (réanimateur, chirurgien digestif, radiologue), hospitalière, en urgence 

  • Antibiothérapie intraveineuse probabiliste à large spectre dès la suspicion diagnostique

  • Contre-indication à l'endoscopie œsogastroduodénale (EOGD)

  • Examen d'imagerie de référence : scanner abdominal, permettant de faire le diagnostic positif et d'éliminer les diagnostics différentiels.

prise en charge

Stratégie de prise en charge

Présence de signes de gravité
OUI
NON
Prise en charge initiale
Spécialisée (réanimateur, chirurgien digestif, radiologue), hospitalière, en urgence, avec :
  • évaluation clinique (notamment hémodynamique, surveillance de la diurèse et de la fonction ventilatoire)
  • bilan biologique pour évaluer la gravité et le retentissement infectieux, éliminer certains diagnostics différentiels, aider à la prise en charge diagnostique et thérapeutique future (notamment NFS, hémostase, groupe sanguin, RAI, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique, lipase, CRP, gazométrie artérielle avec lactatémie, hémocultures++)
  • mise en place de une ou deux voies d'abord de bon calibre pour éventuel remplissage +/- amines vasoactives 
  • correction et prévention des troubles hydroélectrolytiques
  • antibiothérapie probabiliste par voie veineuse (cf. infra)

Apparition d'au moins deux des manifestations cliniques suivantes en l'absence d'autre cause :  

- hypotension rapportée au sepsis ;

- lactacidémie au-dessus des valeurs normales du laboratoire ;

- diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré un remplissage adapté ;

- ratio PaO2/FiO2 < 250 mmHg en l'absence de pneumopathie ;

- créatininémie > 2 mg/dL (176,8 mmol/L) ;

- bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 mmol/L) ;

- thrombopénie < 100 000/mm3 .

Antibiothérapie intraveineuse probabiliste à large spectre,
dès suspicion diagnostique
Pipéracilline - Tazobactam
+ Gentamicine
+ associé à un traitement antifongique par échinocandine (anidulafungine/caspofungine/micafungine) si au moins 3 des 4 critères suivants sont réunis : 
  • défaillance hémodynamique
  • localisation sus-mésocolique de la perforation digestive
  • sexe féminin
  • antibiothérapie préalable dans les 48 heures précédentes
En cas d'allergie avérée aux bêta-lactamines :
Lévofloxacine + Métronidazole + Gentamicine    OU    Tigécycline
Amoxicilline - Acide clavulanique
+ Gentamicine
ou
Cefotaxime ou Ceftriaxone
+ Métronidazole
En cas d'allergie avérée aux bêta-lactamines :
Lévofloxacine + Métronidazole + Gentamicine    OU    Tigécycline
Traitement initial par IPP
IPP IV : bolus de 80mg puis 8mg/h pendant 72h 
Examens d'imagerie
Ne doivent être réalisés que s'ils sont disponibles immédiatement et ne retardent pas la procédure chirurgicale
Examen de référence = scanner abdominal
  • permet de confirmer le diagnostic
  • permet d'éliminer les diagnostics différentiels
  • peut orienter le geste chirurgical
NB :
  • un tableau clinique typique d'ulcère perforé associé à un pneumopéritoine à l'ASP = indication chirurgicale formelle immédiate
  • l'endoscopie œsogastroduodénale (EOGD) est contre-indiquée en cas de perforation
Examen de référence = scanner abdominal
  • permet de confirmer le diagnostic
  • permet d'éliminer les diagnostics différentiels
  • peut orienter le geste chirurgical
NB :
  • un tableau clinique typique d'ulcère perforé associé à un pneumopéritoine à l'ASP = indication chirurgicale formelle immédiate
  • l'endoscopie œsogastroduodénale (EOGD) est contre-indiquée en cas de perforation
Chirurgie
En urgence, dès stabilisation hémodynamique
Par laparotomie ou laparoscopie, pour :
  • Traitement étiologique : suture de l'ulcère
  • Exploration de la cavité abdominale et prélèvements de liquide péritonéal pour examen bactériologique
  • Toilette péritonéale

NB : la prise en charge des perforations d'origine iatrogène (suite à une endoscopie) n'est pas traitée ici.

sources

Sources

Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie. Hépato-gastro-entérologie-Chirurgie digestive 4e ed. Elsevier Masson 2018. p.117–34

Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie. Hépato-gastro-entérologie-Chirurgie digestive 4e ed. Elsevier Masson 2018. p.427–34

actualisation

Date de création : 29/04/2019

Date de dernière mise à jour : 17/05/2019

Date de dernière révision : 08/05/2020

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