Ulcère gastro-duodénal perforé - Confirmé
En résumé
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Confirmation diagnostique le plus souvent réalisée au scanner abdominal
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Urgence chirurgicale
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Prise en charge spécialisée (réanimateur, chirurgien digestif, radiologue), hospitalière, en urgence
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Antibiothérapie intraveineuse probabiliste à large spectre dès la suspicion diagnostique
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Suture chirurgicale de l'ulcère par laparotomie ou laparoscopie
Stratégie de prise en charge
En général, la confirmation diagnostique d’ulcère gastro-duodénal perforé a été établie au scanner abdominal. Cependant, le diagnostic peut avoir été très fortement suspecté grâce à un tableau clinique typique et à la découverte d'un pneumopéritoine sur l'ASP sans qu'un scanner ait été réalisé avant la décision d'opérer (surtout chez des patients présentant des signes de gravité et pour lesquels la réalisation d'un scanner aurait retarder la procédure chirurgicale).
Présence de signes de gravité
OUI
NON
Prise en charge
Spécialisée (réanimateur, chirurgien digestif), hospitalière, en urgence, avec :
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surveillance clinique et biologique
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mise en place de une ou deux voies d'abord de bon calibre pour éventuel remplissage +/- amines vasoactives
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correction et prévention des troubles hydroélectrolytiques
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antibiothérapie probabiliste par voie veineuse (cf. infra)
Apparition d'au moins deux des manifestations cliniques suivantes en l'absence d'autre cause :
- hypotension rapportée au sepsis ;
- lactacidémie au-dessus des valeurs normales du laboratoire ;
- diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré un remplissage adapté ;
- ratio PaO2/FiO2 < 250 mmHg en l'absence de pneumopathie ;
- créatininémie > 2 mg/dL (176,8 mmol/L) ;
- bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 mmol/L) ;
- thrombopénie < 100 000/mm3 .
Antibiothérapie intraveineuse probabiliste à large spectre,
dès suspicion diagnostique
Pipéracilline - Tazobactam
+ Gentamicine
+ associé à un traitement antifongique par échinocandine (anidulafungine/caspofungine/micafungine) si au moins 3 des 4 critères suivants sont réunis :
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défaillance hémodynamique
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localisation sus-mésocolique de la perforation digestive
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sexe féminin
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antibiothérapie préalable dans les 48 heures précédentes
En cas d'allergie avérée aux bêta-lactamines :
Lévofloxacine + Métronidazole + Gentamicine OU Tigécycline
Durée recommandée de l'antibiothérapie :
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24h si l’ulcère perforé a été opéré dans les 24h qui suivent son diagnostic
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2 à 3j en cas de péritonite localisée
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5 à 7j en cas de péritonite généralisée
Amoxicilline - Acide clavulanique
+ Gentamicine
ou
Cefotaxime ou Ceftriaxone
+ Métronidazole
En cas d'allergie avérée aux bêta-lactamines :
Lévofloxacine + Métronidazole + Gentamicine OU Tigécycline
Durée recommandée de l'antibiothérapie :
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24h si l’ulcère perforé a été opéré dans les 24h qui suivent son diagnostic
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2 à 3j en cas de péritonite localisée
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5 à 7j en cas de péritonite généralisée
Traitement initial par IPP
IPP :
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IV : bolus de 80mg puis 8mg/h pendant 72h
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puis relais per os si possible
Traitement chirurgical
En urgence, dès stabilisation hémodynamique
Par laparotomie ou laparoscopie, pour :
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Traitement étiologique : suture de l'ulcère
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Exploration de la cavité abdominale et prélèvements de liquide péritonéal pour examen bactériologique
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Toilette péritonéale
Surveillance post-opératoire
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Surveillance clinique : signes généraux, hémodynamique, diurèse, fonction ventilatoire, retour à l’apyrexie, signes locaux (reprise du transit, disparition des signes péritonéaux)
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Surveillance biologique : normalisation de l’hyperleucocytose et correction des défaillances d’organes.
Recherche +/- traitement de Helicobacter pylori
En cas de résultat positif, nécessité de traiter Helicobacter pylori puis de contrôler son éradication.
NB : la prise en charge des perforations d'origine iatrogène (suite à une endoscopie) n'est pas traitée ici.
Sources
Actualisation de la page
Date de création : 29/04/2019
Date de dernière mise à jour : 17/05/2019
Date de dernière révision : 08/05/2020