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résumé
En résumé
Ulcère gastro-duodénal hémorragique - Suspicion clinique
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Complication la plus fréquente des ulcères gastro-duodénaux.
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Risque plus important en cas de prise d'AINS, d'antiagrégants et/ou d'anticoagulants ; d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal ; d'âge > 65 ans.
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Hémorragie à bas bruit à l'origine d'une anémie ferriprive ou hémorragie aiguë (hématémèse, méléna, hématochézie) avec ou sans signes cliniques de choc hypovolémique.
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Prise en charge spécialisée, hospitalière, en urgence.
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Orientation du patient en fonction du risque (score pronostique clinico-biologique de Glasgow-Blatchford).
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Réalisation, dans les 24 heures, d'une endoscopie œsogastroduodénale (EOGD) à visée diagnostique, pronostique et thérapeutique.
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Traitement par IPP en intraveineux dès la suspicion diagnostique.
prise en charge
Stratégie de prise en charge
1) Prise en charge initiale pré-endoscopique
(médecin généraliste, urgentiste, gastro-entérologue, réanimateur, cardiologue)
Prise en charge initiale hospitalière, spécialisée (gastro-entérologue, réanimateur), en urgence
ÉVALUATION
CLINIQUE
complète avec notamment recherche de signes d’instabilité hémodynamique, de déglobulisation aiguë massive, de troubles de coagulation, d’hémorragie active continue, de comorbidités.
ÉVALUATION
BIOLOGIQUE
notamment NFS (recherche d’une déglobulisation aiguë), bilan de coagulation, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, bilan pré-transfusionnel si nécessaire.
STRATIFICATION DU RISQUE AVANT ENDOSCOPIE AVEC LE CALCUL DU SCORE PRONOSTIQUE DE GLASGOW-BLATCHFORD (GBS)
Le score de Glasgow-Blatchford (GBS) est un score de gravité clinico-biologique utilisé au cours des hémorragies digestives hautes, aidant à l'orientation et à la prise en charge initiales du patient, en prédisant la nécessité d'une intervention (hospitalisation, transfusion, chirurgie) ou le décès.
Il s'agit d'un score dont la sensibilité est très élevée avec une valeur prédictive négative élevée mais dont la spécificité est mauvaise avec une valeur prédictive positive faible, ce qui occasionne une surestimation du risque de mauvaise évolution.
GBS = 0 ou 1 :
patients considérés comme "à faible risque"
LIEU DE PRISE EN CHARGE ET DÉLAI DE RÉALISATION DE L'ENDOSCOPIE EN FONCTION DU RISQUE
(utilisation du score pronostique de Glasgow-Blatchford (GBS))
- Si GBS ≥ 2 :
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HOSPITALISATION, dans un service de soins intensifs ou de réanimation en cas de critères de gravité (un score supérieur à 8 indique un risque élevé justifiant un transfert en USI/réanimation).
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Réalisation de l'endoscopie œsogastroduodénale (EOGD), dans les 12h suivant l'extériorisation hémorragique, en cas de critères de gravité (instabilité hémodynamique résistante aux mesures de réanimation, hémorragie active persistante, contre-indication à l'interruption d'un traitement anticoagulant), dans les 24h sinon.
- Si GBS = 0 ou 1 :
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PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE POSSIBLE ; si tel est le cas :
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Information du patient sur la nécessité de reconsulter en urgence en cas de problème
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Programmation d'une endoscopie en ambulatoire dans les jours qui suivent avec information du patient quant à la nécessité de la réaliser
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Instauration d'un traitement par IPP per os à simple dose : Esomeprazole 40mg x 1/j (seul IPP à avoir l'AMM pour la prévention de la récidive de l'ulcère hémorragique)
REMPLISSAGE ET TRANSFUSION
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Remplissage vasculaire par cristalloïdes en cas d'instabilité hémodynamique
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Transfusion de culots globulaires si nécessaire (taux d'hémoglobine cible = 7-9 g/dL ; objectif plus élevé en cas de comorbidités (notamment coronariennes) ou de signes de mauvaise tolérance de l'anémie).
TRAITEMENT INITIAL
PAR IPP
(à débuter dès la suspicion diagnostique, sans retarder la réalisation de l'endoscopie)
IPP IV :
(l'esomeprazole est le seul IPP à avoir l'AMM dans la prévention de la récidive hémorragique après endoscopie thérapeutique)
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Bolus de 80mg sur 30 min
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puis perfusion à 8mg/h pendant 72h (à réévaluer selon les résultats de l'endoscopie)
GESTION DES ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES
En lien avec le cardiologue :
en général, suspension temporaire des antiagrégants plaquettaires puis réévaluation selon les résultats de l'endoscopie et l'indication de l'antiagrégation (prophylaxie primaire ou secondaire)
GESTION DES ANTICOAGULANTS
(AVK ou AOD)
En lien avec le cardiologue :
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pour les AVK (Anti-Vitamine K) :
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mesure de l'INR
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en général, suspension temporaire de l'AVK
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en cas d'instabilité hémodynamique ou d'hémorragie grave, et si possible après avis spécialisé, nécessité de réversion de l'AVK par administration de vitamine K et de CCP (concentré de complexe prothrombinique, ou aussi appelé PPSB) ; à défaut de CCP, utilisation de PFC (plasma frais congelé).
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Un INR inférieur à 2,5 et une situation clinique compatible sont requis pour réaliser l'endoscopie
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pour les AOD (Anticoagulants Oraux Directs) :
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faire préciser la molécule et le dosage utilisés ainsi que l'heure de la dernière prise
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connaître la fonction rénale du patient
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en général, suspension temporaire de l'AOD, si possible après accord du cardiologue.
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en cas de saignements incontrôlés ou menaçant le pronostic vital et après avis spécialisé, possibilité d'utiliser un agent de neutralisation (antidote), uniquement pour le dabigatran pour le moment (Praxbind).
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PRÉVENTION DE L'INHALATION
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en cas d'hématémèses récidivantes, de troubles de conscience ou d'agitation, prévention de l'inhalation par intubation oro-trachéale (IOT) avant réalisation de l'endoscopie.
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la pose d'une sonde naso-gastrique et l'utilisation d'aspirations-lavages ne sont pas recommandés dans cette situation.
PRÉPARATION À L'ENDOSCOPIE
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patient laissé à jeun strict
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en cas de patient présentant une hémorragie active ou des signes de gravité : utilisation d'accélérateurs de la vidange gastrique (ERYTHROMYCINE 250mg IV sur 30min, 30 à 120min avant l'endoscopie, en absence de contre-indication (notamment allergie aux macrolides, certaines interactions médicamenteuses, allongement du QT)
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patient stabilisé sur le plan hémodynamique, intubé-ventilé si la situation l'exige.
2) Réalisation de l'endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD)
(gastro-entérologue, anesthésiste)
EOGD à visées :
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diagnostique
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pronostique, avec la classification de Forrest :
Forrest Ia : saignement en jet
Forrest Ib : saignement en nappe
Forrest IIa : vaisseau visible non hémorragique
Forrest IIb : caillot adhérent
Forrest IIc : tache noire
Forrest III : fond propre
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thérapeutique en cas de réalisation d'un geste hémostatique.
sources
Sources
actualisation
Actualisation de la page
Date de création : 28/04/2019
Date de dernière mise à jour : 19/09/2019
Date de dernière révision : 08/05/2020
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